Introduction
L’État de Californie dispose d’un site Internet qui suit les propositions de loi au cours de leur progression législative. L’un de ces textes de loi, qui fait actuellement son chemin dans le processus législatif de l’État, est le projet de loi AB 119 de l’auteur Dave Jones, président de la commission de l’Assemblée sur la santé, Health care coverage : pricing.
À l’heure actuelle, la loi relative à ce sujet, le Knox Health Care Service Plan Act de 1975, permet l’octroi d’une licence et l’orientation des accords de services de soins de santé par le Department of Managed Health Care (AB 119, Jones. Health care coverage : pricing, 2009). Elle fait également de toute contravention déterminée à la loi un délit. La loi actuelle rend illégal le fait pour les dispositifs de services de soins de santé de facturer des primes, des valeurs ou des degrés de différence sur la base de la catégorie sexuelle. En revanche, elle prévoit une exemption pour les différences fondées sur des données numériques et actuarielles particulières.
Alors que les institutions financières qui vendent des assurances santé augmentent les primes de milliers de cotisants, le secteur cherche à faire passer l’argument de la hausse des prix des soins de santé à l’escalade des coûts des soins en maison de repos. Par exemple, en Californie, les coûts des soins de santé ont augmenté de cent cinquante pour cent par rapport à l’année 2000 (State Capitol Update, 2009). C’est ce qui ressort d’une recherche sur les informations relatives aux maisons de repos dans les États, menée par America’s Health Insurance Plans, l’organisation commerciale du secteur.
Ces statistiques mettent en évidence le fait qu’il est nécessaire de mettre davantage l’accent sur le prix demandé pour les soins de santé qui détermine ces augmentations de paiements. Toutes les parties prenantes ont l’obligation de se concentrer sur ces facteurs de prix fondamentaux si l’on veut que les prix des soins de santé soient moins élevés.
Les coûts des régimes de santé commerciaux ont augmenté de cent cinquante-neuf pour cent entre 2000 et 2009, ce qui représente plus du double du taux d’augmentation de Medicare, qui a pour mission de servir la plupart des personnes âgées, et plus de huit fois celui du régime de couverture administrative des personnes défavorisées.
Le groupe des institutions d’assurance maladie a reconnu les difficultés rencontrées par les maisons de repos et les autres prestataires de services thérapeutiques lorsqu’ils offrent des soins gratuits aux personnes sans couverture ou trop démunies pour payer. Les compensations inadéquates des programmes d’assurance gouvernementaux comme Medi-Cal et Medicare n’ont pas été en mesure d’aider les résultats des maisons de repos.
Par conséquent, ces maisons de repos rattrapent les recettes perdues en transférant les prix demandés aux personnes nécessitant des soins médicaux avec une assurance personnelle. Les fournisseurs d’assurance affirment également qu’ils ne font que transmettre ces prix gonflés à leurs clients.
Alors que l’on s’attend à ce que les primes d’assurance augmentent de 9 % l’année prochaine, les tarifs des personnes qui achètent une couverture santé sur le marché individuel connaissent des hausses plus importantes. Ces clients bénéficient également de déductions plus élevées.
Aperçu du problème de santé
Le problème sous-jacent au projet de loi AB 119 est la facturation des primes par les fournisseurs d’assurance d’une manière qui est perçue comme injuste pour les personnes concernées. La proposition de loi interdit aux régimes de santé et aux prestataires d’assurance maladie de facturer un paiement, un coût ou des degrés de différence pour l’assurance maladie en raison du sexe du futur souscripteur ou de l’assuré.
Pour les régimes de santé autorisés en vertu de la loi Knox-Keene Health Care Service Plan de 1975, le projet de loi AB 119 annule officiellement la capacité des intentions de facturer divers degrés de différence pour le sexe dans les accords de personne, où les différences de coût des primes sont fondées sur l’objectif, légalement contraignantes et en accord avec les informations numériques et actuarielles les plus récentes (Floor/Committee Analysis of AB 119, 2009).
Cette proposition de loi rend illégales un certain nombre de polices d’assurance maladie qui proposent une couverture en vertu du Code des assurances.
Elle exclut que les plans d’action en matière d’assurance santé diffusés, modifiés ou mis en place à partir du 1er janvier 2010 soient affectés par des différences de primes, de frais ou de coûts en raison du sexe d’un client contractuel ou d’un client potentiel, ou d’un assuré, même si ces différences de paiements ou de coûts sont fondées sur des informations numériques et actuarielles ou sur des contre-signatures de niveau supérieur, comme le prévoit la loi. Le texte de loi caractérise également le sexe ou le genre tel qu’il est actuellement classé dans la loi.
La loi existante
Ce texte législatif prévoit la normalisation des régimes de santé par le département des soins de santé gérés, communément appelé DMHC (Floor/Committee Analysis of AB 119, 2009).
Cela relève de la loi Knox-Knee et de la normalisation de la déficience des prestataires d’assurance mettant sur le marché une assurance maladie par le California Department of Insurance, abrégé en CDI selon le Code des assurances.
Elle rend illégal, dans le cadre de Knox-Knee, le fait pour un régime de santé de refuser un accord, de l’annuler ou de refuser d’honorer ou de rétablir un accord de régime de santé sur la base de la race, de la couleur, du groupe ethnique, de l’ascendance, de la conviction religieuse, du sexe ou de l’âge d’une personne adhérente, d’une partie potentielle ou d’un abonné.
La législation interdit, à Knox-Knee, la modification des prestations, du traitement, ou l’incorporation de restrictions, d’exemptions, d’omissions, de diminutions, de paiements conjoints, d’assurances conjointes, de franchises, de stipulations, ou le paiement, le coût ou la charge de divers degrés de différence en raison de la race, de la couleur, du groupe ethnique, de l’ascendance, de la conviction religieuse, du sexe ou de l’âge de toute personne adhérente, partie potentielle ou souscripteur.
La loi institue dans Knox-Knee, pour le traitement de la personnalité, une disposition spéciale à la disposition discutée ci-dessus pour le paiement, le coût ou la charge des degrés de différence en raison du sexe ou de l’âge d’une personne, lorsqu’elle est fondée sur des informations numériques et actuarielles utiles, appropriées et de pointe (Floor/Committee Analysis of AB 119, 2009).
La législation interdit aux fournisseurs d’assurance-vie et d’assurance contre les déficiences, ainsi qu’aux fournisseurs d’assurance-maladie, de fonder leurs jugements sur la race, la couleur, le groupe ethnique, l’ascendance, la conviction religieuse, le sexe ou l’âge pour déterminer s’il convient de proposer une assurance.
Elle interdit aux compagnies d’assurance vie et invalidité, ainsi qu’aux compagnies d’assurance maladie, d’utiliser la race, la couleur, le groupe ethnique, l’ascendance, la conviction religieuse, le sexe ou l’âge comme motif ou possibilité pour lesquels un taux, un paiement ou un coût élevé peut être exigé d’un acheteur d’assurance, mais exclut le sexe dans le catalogue des conditions ou possibilités interdites.
La législation autorise dans le Code des assurances, pour les principes directeurs de l’assurance vie et de l’assurance invalidité, ainsi que pour l’assurance maladie, le paiement, le coût ou les frais de degrés de différence en raison du sexe de l’individu, lorsqu’ils sont fondés sur l’intention, l’engagement numérique et actuariel approprié et de pointe ou sur de solides contre-signatures.
Les conséquences économiques de cette législation doivent encore être évaluées par un conseil fiscal.
Promesses/résultats attendus de l’AB 119
L’auteur Dave Jones affirme que les femmes qui tentent de trouver une assurance maladie sur le marché individuel doivent bénéficier des mêmes protections contre les préjugés sexuels que celles dont les gains de santé sont offerts par leurs employeurs. Comme l’affirme Jones, le droit d’utiliser une assurance santé ne doit pas être dicté par le sexe d’un individu. Ceux qui ne sont pas en mesure de trouver l’argent nécessaire pour couvrir le coût exagéré des paiements préjudiciables que les femmes doivent maintenant payer se privent la plupart du temps d’assurance.
L’auteur explique que les femmes qui ne sont pas assurées ont peu de chances d’obtenir des soins préventifs et sont donc plus susceptibles de chercher à se soigner uniquement lorsque leur problème de santé s’est transformé en une situation urgente et qu’il est plus coûteux de s’en occuper (2009 Legislation -Health Access). Il en résulte des résultats de moins bonne qualité pour les patients, des coûts plus élevés pour les maisons de repos communautaires et un alourdissement des salles d’urgence déjà surchargées.
Jones attire l’attention sur la grande disparité des taux d’écart pour les femmes entre les prestataires d’assurance maladie, en Californie et dans tout le pays, ce qui implique que les paiements élevés accordés aux femmes ne sont pas fondés sur des coûts ou des informations numériques, car un certain nombre de prestataires d’assurance n’ont aucune variation de taux pour les hommes et les femmes, tandis que d’autres facturent jusqu’à 40 à 50 % de plus.
Enfin, la personne à l’origine de l’article souligne que l’État de Californie interdit désormais aux compagnies d’assurance de facturer des frais préjudiciables en fonction de la race, de la couleur, du groupe ethnique, de l’ascendance, de la conviction religieuse, du sexe ou de l’âge, malgré les conséquences de tout écart de prix entre ces groupes.
Si l’on regarde ailleurs, il n’y a actuellement que dix autres États qui excluent le classement par sexe des frais d’assurance maladie des personnes, tandis que deux autres le restreignent. La législation centrale et celle des États interdisent aux prestataires de services d’emploi d’imposer aux hommes et aux femmes des frais différents pour l’assurance maladie parrainée par l’employeur.
La loi californienne actuelle interdit également explicitement la notation fondée sur l’orientation sexuelle pour les groupes d’employeurs de deux à cinquante membres du personnel. Les préjugés sexistes en matière de logement, de service et d’autres privilèges civiques sont interdits par la loi californienne sur l’emploi et le logement équitables.
Selon la California Healthcare Foundation, qui suit l’évolution du marché individuel, les primes d’assurance maladie liées au sexe ont commencé à se manifester de manière ostensible dans les produits californiens à partir de la mi-2007.
Une évaluation préliminaire des primes du marché réalisée par la California Healthcare Foundation en février 2009 a établi que, parmi les régimes californiens, les degrés de différence de primes entre les hommes et les femmes variaient de zéro à vingt-six pour cent de plus. La California Healthcare Foundation a établi que les degrés de disparité des primes sont présents même dans les principes directeurs dépourvus de couverture maternité et pour les services Knox-Knee et Insurance Code.
Le National Women’s Law Center, NWLC, a effectué une recherche et a produit un rapport intitulé Nowhere to Turn : How the Individual Health Insurance Market Fails Women.
Le rapport a mis en évidence les écarts considérables entre les tarifs appliqués aux femmes et aux hommes pour un seul et même régime de santé, dont la plupart n’incluent pas les avantages liés à la maternité. Dans cette exploration de tout le pays, un certain nombre de fournisseurs d’assurance ont prélevé les mêmes frais aux hommes et aux femmes, alors que d’autres ont facturé aux femmes jusqu’à cent quarante pour cent de plus qu’aux hommes.
La conclusion de l’étude est qu’une telle réalisation préjudiciable et illogique génère des obstacles financiers considérables pour les femmes qui tentent d’obtenir les soins de santé dont elles ont besoin. Pour cette raison, l’utilisation du classement par sexe doit être abandonnée.
Comme l’indique un rapport d’avril 2007 du Commonwealth Fund, TCF, Women and Health Coverage : The Affordability Gap, les hommes et les femmes sont confrontés aux mêmes épreuves en matière d’assurance maladie, mais les femmes rencontrent des obstacles exceptionnels pour s’assurer. En général, les femmes ont des revenus inférieurs à ceux des hommes et ont donc plus de mal à payer les primes.
Les femmes ont également moins de chances que les hommes d’obtenir une couverture d’assurance par l’intermédiaire de leur employeur et plus de chances d’être couvertes par leur conjoint.
La plupart du temps, les femmes ont des dépenses personnelles plus élevées, ont besoin de services supplémentaires et, par conséquent, ont davantage besoin d’une couverture globale. Les femmes sont également plus susceptibles d’avoir besoin de soins de santé au cours de leur vie. La TCF affirme que l’exigence de santé reproductive des femmes rend obligatoire l’accès aux contrôles de santé habituels, sans tenir compte du fait qu’elles aient ou non des enfants.
Selon les statistiques de la TCF, les femmes de tous âges sont plus susceptibles que les hommes de prendre des médicaments à recommandation stable. La comparaison est de soixante pour cent pour les femmes contre quarante pour cent pour les hommes (2009 Legislation -Health Access). La TCF a également établi que les femmes sont plus susceptibles d’avoir des difficultés à obtenir les soins de santé nécessaires que les hommes.
Les chiffres s’élèvent à quarante-trois pour cent contre trente pour cent. Enfin, la TCF a établi que, qu’elles soient ou non couvertes par une assurance, les femmes ont plus de chances que les hommes d’avoir du mal à payer leurs soins de santé. Les statistiques indiquent que 38 % des femmes ont des difficultés à payer leurs factures, contre 29 % des hommes.
Opposition au projet de loi
State Farm s’oppose à cette proposition de loi en affirmant qu’il n’existe aucune branche d’assurance où tous les souscripteurs sont facturés de la même manière. L’argument est que des individus différents présentent des risques différents et que ce projet de loi exclurait les degrés de différence de coût dans les situations où un prix différent est justifié en raison d’un risque accru (State Capitol Update, 2009).
L’Association of California Life and Health Insurance Companies, l’ACLHIC, et Aetna, s’opposent également à ce projet de loi et soutiennent que les tarifs individuels du marché sont établis sur la base de données numériques objectives, les aspects les plus fréquemment utilisés étant l’âge, la taille de la famille, la zone démographique, l’état de santé et le sexe.
L’ACLHIC et Aetna font valoir que les hommes âgés de cinquante à cinquante-cinq ans utilisent davantage de services de soins de santé que les femmes de la même tranche d’âge et se voient donc appliquer des tarifs plus élevés que les femmes du même groupe.
Les opposants affirment que la suppression du classement par sexe aurait probablement pour conséquence imprévue d’élever les primes de la société standard pour tout le monde, ainsi que d’augmenter les taux pour les personnes moins consommatrices et en meilleure santé, ce qui rendrait la couverture d’assurance moins attrayante pour elles (State Capitol Update, 2009). Ces personnes pourraient, en fin de compte, choisir de ne pas payer pour une couverture d’assurance maladie.
Conclusion
Les arguments des opposants au projet de loi sont valables et les primes payées par les différents groupes de personnes ne doivent donc pas être les mêmes. Les risques auxquels les divers groupes de personnes sont susceptibles d’être exposés ne sont pas les mêmes. Il est clair que si les personnes en bonne santé choisissent de ne pas souscrire à une couverture, alors que celles qui ont besoin de services de soins de santé souscrivent à une couverture, cela risque d’élever l’ensemble du risque pour le groupe d’acheteurs, entraînant une hausse des tarifs pour tous. La conséquence de cette situation est une augmentation du nombre de personnes non assurées.
Liste de référence
AB 119 (Jones) : Couverture des soins de santé : tarification. (2009). Web.
Analyse par le parquet et la commission de l’AB 119. (2009). Web.
Analyse par le parquet et la commission de l’AB 119. (2009). Web.
Mise à jour du Capitole de l’État. (2009). Web.
Législation 2009 – Accès aux soins de santé. (2009). Web.