Introduction
Les patients bénéficiant de plans de couverture santé individuels représentent une part importante de la population globale des patients de Californie. Les lacunes de la législation actuelle permettent aux compagnies d’assurance de résilier à tort les contrats d’assurance des patients sans justifier suffisamment leurs décisions. Le projet de loi 2 de l’Assemblée (AB 2), présenté par M. De La Torre, visait à restreindre le pouvoir des compagnies d’assurance de résilier les plans de soins de santé achetés individuellement, mais le gouverneur y a opposé son veto en raison de son inefficacité.
Aperçu du problème de santé
Bien que la majorité des Américains bénéficient de plans d’assurance maladie de la part de leur employeur, les plans de santé achetés individuellement constituent une source importante de couverture des soins de santé pour un groupe substantiel d’Américains. Les catégories de la population qui ne peuvent pas être impliquées dans les plans d’assurance collective comprennent les préretraités, les indépendants, les travailleurs des organisations qui n’offrent pas d’assurance maladie à leurs employés. Par exemple, en 2002, environ 6 millions d’Américains ont acheté des plans privés non collectifs (Shi & Singh, 2008, p. 203). Contrairement aux plans d’assurance de groupe, l’assurance santé achetée individuellement permet de déterminer l’éligibilité et la tarification adéquate de la couverture dans chaque cas, en tenant compte de l’état de santé de l’individu. Pour cette raison, les personnes à haut risque sont souvent privées de la possibilité de bénéficier d’un plan de soins de santé acheté individuellement. L’option consistant à élaborer un plan de couverture de soins de santé individuel pour chaque patient peut couper les deux bouts et peut être reconnue comme un avantage ou un inconvénient selon le contexte situationnel.
Le Knox-Keene Health Care Service Plan Act de 1975 est la loi actuelle qui régit les questions de résiliation des plans de soins de santé achetés à titre privé. En vertu de cet acte législatif, le non-renouvellement du plan de couverture des soins de santé individuels ne peut être justifié que par les circonstances spécifiées, notamment le non-paiement, la fraude ou la déformation intentionnelle de la santé ou de faits matériels. Le projet de loi AB 2, présenté par le membre de l’Assemblée De La Torre en Californie, visait à protéger les patients bénéficiant d’une couverture médicale individuelle en élaborant des procédures d’examen normalisées et un cadre juridique permettant de déterminer si le non-renouvellement de certains plans d’assurance est approprié. Le problème de la réglementation actuelle concernant les procédures légales d’annulation des plans d’assurance privés et la pertinence des améliorations suggérées ont entraîné des débats prolongés sur le projet de loi qui a finalement fait l’objet d’un veto du gouverneur le 11 octobre 2009.
La gravité du problème de santé
Le manque d’accès à des plans d’assurance abordables est un problème grave pour la Californie, où le pourcentage de la population non assurée est plus élevé et le pourcentage de patients sponsorisés par l’employeur plus faible que dans le reste des États-Unis.
Compte tenu des particularités du marché de l’assurance en Californie, l’expérience de l’État fournit des leçons utiles pour les décideurs fédéraux. Selon les données statistiques de 2008, seuls 54 % des Californiens ont obtenu des plans d’assurance santé parrainés par leur employeur (Coffman, 2009, p. 2). Quant au reste de la population de patients, 10 % d’entre eux ont souscrit des plans d’assurance privés, tandis que 44 % ont préféré les services des compagnies d’assurance commerciales (Coffman, 2009, p. 2). Au cours des dernières années, on a constaté une tendance à l’inscription des patients bénéficiant d’un régime d’employeur à un régime de couverture médicale individuelle.
Le marché californien de l’assurance santé individuelle est peu réglementé et ne peut pas répondre aux demandes de tous les patients qui ont besoin de plans de couverture santé achetés individuellement. Par exemple, les compagnies d’assurance maladie peuvent rejeter un plan de soins de santé individuel pour un patient en raison de son état de santé et de son appartenance à un groupe à haut risque. Un autre problème est celui des périodes d’attente qui sont justifiées par les compagnies d’assurance par les conditions préexistantes des patients. Les lois existantes ne présupposent aucune restriction sur les tarifs ou leurs augmentations. Les compagnies d’assurance californiennes sont autorisées à prendre en compte l’âge, le sexe et l’état d’un patient lorsqu’elles fixent les primes des plans d’assurance santé achetés individuellement. Les recherches récentes comparant les primes des polices d’assurance individuelles pour les hommes et les femmes de 40 ans en Californie ont montré que les primes pour les femmes étaient de 10 à 39 % plus élevées que les primes pour la couverture médicale individuelle des hommes ayant un état de santé similaire (Coffman, 2009, p. 3). La sélection médicale agressive entraîne des difficultés pour les patients qui demandent une couverture santé individuelle. Si la santé d’un individu n’est pas parfaite, ses chances de bénéficier d’une couverture santé individuelle sont limitées.
Ces dernières années, des mesures ont été imposées pour limiter l’influence des paramètres d’âge et de sexe sur les variations des primes pour une couverture santé achetée individuellement. Par exemple, la loi californienne de 2007 sur la réforme de la santé visait à introduire le principe des tranches d’âge dans les procédures de définition du montant des primes dans chaque cas. Le projet de loi AB 119 introduit par Jones était une tentative de limiter l’utilisation de primes plus élevées pour les femmes que pour les hommes, en le justifiant par des données statistiques. La loi analysée est le projet de loi AB 2, présenté par De La Torre, qui visait à restreindre les droits des compagnies d’assurance en matière de non-renouvellement des plans de soins de santé individuels en développant des procédures plus spécifiques pour la tarification après sinistre et en limitant les conditions dans lesquelles la compagnie peut annuler une police.
Compte tenu des particularités du développement du marché californien de l’assurance, l’absence de réglementation qui limiterait les variations individuelles et les augmentations des primes pour les plans de couverture santé achetés à titre privé préoccupent la majorité de la population de l’État. Des mesures efficaces doivent être imposées pour changer l’état actuel des choses et, en plus de rendre la couverture d’assurance abordable, faire attention à la protection des consommateurs avec des plans de couverture de soins de santé achetés individuellement.
Aperçu du projet de loi AB 2
Le projet de loi AB 2, présenté par M. De La Torre, visait à protéger les consommateurs bénéficiant de régimes de soins de santé privés en limitant la liste des circonstances dans lesquelles leurs régimes peuvent être rejetés ou non renouvelés par les compagnies d’assurance.
Soulignant les principaux inconvénients de l’actuelle loi Knox-Keene de 1975 sur le plan de services de soins de santé, la première partie du projet de loi donne un aperçu de la réglementation existante en matière de couverture individuelle des soins de santé et d’annulation de celle-ci, en énumérant les circonstances spécifiques qui peuvent justifier le non-renouvellement du projet d’assurance. Dans la loi existante, les circonstances spécifiées sont définies comme “le non-paiement, la fraude ou la tromperie dans l’utilisation des services ou des installations, ou pour un motif valable convenu dans le contrat” (numéro de projet de loi AB 2, paragraphe 2). Pour combler les lacunes de la législation actuelle, les concepteurs des activités ont proposé d’améliorer les procédures existantes pour évaluer les antécédents médicaux de chaque individu et définir le montant des primes pour les patients intéressés par les plans de couverture des soins de santé achetés à titre privé. Le projet de loi AB 2 exige que les assureurs complètent la souscription médicale avant d’émettre le plan de couverture des soins de santé, qu’ils décrivent les procédures spécifiques avant de fournir les plans de soins de santé, qu’ils les annulent et qu’ils signalent tous les cas de plans d’assurance individuelle qui ont été annulés au cours de l’année civile précédente. “Le projet de loi interdirait à un assureur d’annuler ou de résilier un contrat de plan de services de soins de santé individuels […] à moins que des conditions précises ne soient remplies quant à la question de savoir si un demandeur a intentionnellement fait de fausses déclarations ou a intentionnellement omis des renseignements importants dans le plan ” (numéro de projet de loi AB 2, paragraphe 5).
Le projet de loi AB 2 explore les questions de la standardisation des formulaires de demande des patients et les procédures d’examen de chaque antécédent médical avant de délivrer la couverture de soins de santé achetée individuellement. Selon le projet de loi AB 2, les formulaires de demande standard ne comprennent que “des questions destinées à vérifier les antécédents médicaux du demandeur et doivent être fondées sur les informations médicales qui sont raisonnables et nécessaires à des fins de souscription médicale” (numéro de projet de loi AB 2, paragraphe 12). Par exemple, un test de dépistage du VIH ne peut pas être inclus dans les formulaires de demande comme information obligatoire.
Les résultats attendus de la mise en œuvre du projet de loi AB 2
Les principaux objectifs des concepteurs du projet de loi AB 2 comprenaient l’élaboration de formulaires de demande standardisés et de procédures pour la fourniture et l’annulation des plans de couverture des soins de santé achetés individuellement. L’intention des auteurs du projet de loi n’était pas seulement de rendre les plans de soins de santé achetés à titre privé plus abordables, mais aussi de protéger les droits des consommateurs en réglementant leurs relations avec les compagnies d’assurance et en limitant les circonstances dans lesquelles ces dernières peuvent résilier les contrats d’assurance achetés à titre individuel.
Les partis politiques et Arnold Schwarzenegger, gouverneur de l’État, ont reconnu que les pratiques de résiliation abusive étaient assez fréquentes chez les assureurs californiens et qu’il était nécessaire de réformer la législation actuelle. Reconnaissant la nécessité d’une réforme dans le domaine de l’assurance en Californie, les dirigeants politiques, les médecins et les organisations médicales ont uni leurs efforts pour élaborer des mesures efficaces et améliorer la situation actuelle. Les résultats attendus de l’AB 2 comprennent la standardisation des procédures de demande et d’annulation afin de réduire la portée des variations dans les locaux et de minimiser les risques de résiliations injustifiées. En mettant l’accent sur la protection des droits des consommateurs de soins de santé et en mettant fin aux annulations injustes des compagnies d’assurance, les auteurs du projet de loi ont tenté d’imposer des mesures visant à restreindre les possibilités d’annulation des contrats de couverture des soins de santé par les compagnies d’assurance. Les promoteurs du projet de loi espèrent que sa promulgation rendra les plans d’assurance achetés individuellement plus abordables et plus fiables.
La promulgation de l’AB 2 affecte les intérêts financiers des compagnies d’assurance en limitant leurs possibilités de résiliation illégale des contrats. Lors de l’audition des cas des trois compagnies d’assurance, il a été établi que la couverture de plus de 20 000 personnes a été annulée, les privant de 300 millions de dollars de paiement sans justification légale de ces décisions (De La Torre 2009). Se concentrant sur les profits financiers et ignorant les valeurs universelles, certaines compagnies d’assurance ont offert des primes aux employés qui ont réussi à résilier des contrats d’assurance. Luttant pour leurs intérêts financiers, les compagnies d’assurance sont les principaux opposants au projet de loi AB 2 qui ont tenté de faire pression sur l’adoption du projet de loi.
Bien que le gouverneur ait reconnu l’importance de la réforme du secteur de l’assurance, il a opposé son veto à la promulgation de l’AB 2, l’expliquant par l’inefficacité des réformes proposées.
Problèmes liés à la promulgation du projet de loi
Compte tenu du fait que la protection des droits des patients est liée à la réforme de l’ensemble du secteur des assurances, la promulgation de l’AB 2 est associée à des difficultés particulières.
Les compagnies d’assurance, en tant que principal groupe d’intérêt, ont tenté de protéger leurs profits en faisant pression sur le projet de loi. Au cours du dernier jour de la session législative, l’armée de lobbyistes composée principalement de représentants des compagnies d’assurance a organisé des manifestations à Sacramento, exprimant leur protestation contre plusieurs projets de loi et AB 2 était l’un des principaux points de leur pétition (De La Torre 2009). Pourtant, les actions de ces lobbyistes n’ont pas eu d’impact sur la décision du gouverneur d’opposer son veto au projet de loi car, après l’audition des cas des compagnies d’assurance, leurs tentatives n’ont été associées qu’à leur souhait de préserver les opportunités de résiliations injustifiées comme l’une de leurs importantes sources de revenus.
Un autre problème lié à l’adoption du projet de loi était lié à la critique par le gouverneur des formulations et de l’efficacité des mesures suggérées par les concepteurs du projet législatif.
Recommandations concernant l’AB 2
Les recommandations visant à renforcer l’efficacité des mesures proposées par l’AB 2 comprennent des formulations plus détaillées des mesures qui doivent être imposées pour limiter les possibilités des compagnies d’assurance de faire des annulations injustifiées et de réaliser des profits financiers au détriment des intérêts des consommateurs de soins de santé.
En justifiant son veto au projet de loi, le gouverneur a mentionné le manque d’efficacité des mesures proposées comme le principal argument qui l’a empêché de signer et d’approuver le projet de loi. “Je soutiendrais un projet de loi qui prévoit des protections statutaires fortes pour les consommateurs contre les rescissions inappropriées par les plans de santé” (veto du gouverneur, p.5). Expliquant sa décision d’opposer son veto au projet de loi par l’absence et l’inefficacité de l’acte législatif lui-même, le gouverneur n’a pas indiqué les moyens d’améliorer le document, ne précisant pas les principales lacunes qui doivent être comblées dans les projets ultérieurs du projet de loi.
En formulant les mesures à imposer pour améliorer la situation actuelle du secteur de l’assurance en Californie, les législateurs doivent prendre en considération le reste des organismes qui participent au processus de traitement des conflits dans la sphère de la législation sur la couverture des soins de santé individuels, tels que le département des soins de santé gérés et le département de l’assurance, afin de complimenter leurs efforts au lieu de les critiquer ou de nier leur importance.
Conclusion
Le projet de loi AB 2 a fait l’objet d’un veto du gouverneur qui l’avait reconnu comme inefficace. Bien qu’il soit nécessaire d’imposer des mesures pour améliorer la situation existante dans le secteur de l’assurance en Californie, le projet de loi AB 2 exige une amélioration des formulations et une description plus détaillée des règlements et des normes à utiliser dans les formulaires de demande et les procédures avant d’annuler les plans de couverture des soins de santé achetés individuellement.
Liste de référence
Numéro du projet de loi AB 2. Couverture médicale individuelle. Web.
Coffman, J. (2009). Réforme du marché de l’assurance privée : Lessons from California for national health reform. Web.
De La Torre, H. (septembre 2009). Gouverneur Schwarzenegger : Do the right thing, sign Assembly Bill 2. The Huffington Post.
Le veto du gouverneur. Aroundthecapitol. Web.
Shi, L. et Singh, D. (2008). Delivering health care in America : A systems approach. Sudbury, MA : Jones and Bartlett Publishers.