Einführung
Die gemeindenahe Intervention im Zusammenhang mit der Gesundheit ist ein wichtiges Anliegen, das in den meisten Organisationen und sogar Krankenhäusern, die den Begriff der Gesundheitsförderung vertreten, oft ignoriert wird. Da gemeindenahe Interventionen (CBI) von Gesundheitsämtern, Bundes-, Landes- oder Kommunalverwaltungen und privaten Stiftungen finanziert werden, fehlt bei CBI ein gesunder Lebensstil, der seine Voraussetzungen hat. Die Priorität bei CBI muss darin liegen, die verschiedenen Faktoren zu berücksichtigen, die für ein gesundes Leben frei von jeglicher Unreinheit verantwortlich sind. In diesem Zusammenhang kann man nur Reformer einstellen, die sich für das Konzept eines “Community Health Center” interessieren, das eine Form der Gruppenpraxis darstellt. Mit anderen Worten, das CBI stützt sich auf die Teamarbeit von Ärzten und anderen Fachleuten, die sich auf die Vorbeugung von Krankheiten und die Förderung der Gesundheit konzentrieren und mit einem Gemeinschaftsvorstand zusammenarbeiten.
Gemeinschaftsbasierte Intervention
Das Studiengebiet meines Plans zur Gesundheitsförderung ist eine gemeindebasierte (oder bevölkerungsbasierte) Intervention, um Forschung außerhalb traditioneller klinischer Einrichtungen wie Krankenhäuser oder Kliniken zu initiieren. Diese Forschung zielt in erster Linie auf die Förderung der Gesundheit oder präventiver Gesundheitsmaßnahmen auf Gemeindeebene ab. Die meisten dieser Interventionen zielen auf eine Verhaltensänderung ab, einige können sich jedoch auch auf ein Screening auf unerkannte klinische Probleme konzentrieren. Ich stelle mir solche Interventionen so vor, wie sie traditionell von öffentlichen Gesundheitsämtern, “Gemeinschafts”-Büros von Krankenhäusern, privaten Gesundheitssystemen, einschließlich Health Maintenance Organisations (HMOs), gemeindebasierten Organisationen oder sogar Kirchen durchgeführt werden. (Derose et al, 1998, S. 4) Zur gemeindebasierten Forschung gehören auch Elternkurse, die von einer gemeindebasierten Einrichtung durchgeführt werden, Radiodurchsagen, die vom Rauchen abhalten, oder ein Programm in einem Seniorenzentrum, das Arthritis-Screening fördert.
In den letzten Jahren hat sich die Gesundheitsförderung dahingehend verändert, dass es einfacher ist, klinische Entscheidungen auf der Grundlage der Patientenversorgung zu treffen, und verlässt sich daher immer mehr auf die besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Wirksamkeit eines bestimmten Verfahrens oder Medikaments. Wie könnte der evidenzbasierte Ansatz angepasst werden, um die Entscheidungsfindung für gemeindebasierte Gesundheitsmaßnahmen zu unterstützen? Wäre ein solcher Ansatz machbar und hilfreich? In diesem Bericht versuchen wir, diese Fragen zu beantworten.
Priorität Gesundheitsförderung
Das Paradigma der evidenzbasierten Medizin (EBM) ist die höchste Autorität im Bereich der Gesundheitsförderung, die derzeit vor allem von klinischen Forschern in europäischen Ländern, insbesondere in England, praktiziert wird, wo EBM als sorgfältiger, eindeutiger und sorgfältig gestalteter Bereich beschrieben wurde, der nicht nur die derzeit beste Evidenz bei der Entscheidungsfindung über die Versorgung einzelner Patienten nutzt (Sackett et al., 1996), sondern dem Paradigma auch fünf elementare Forschungsmethoden im Gesundheitswesen vorschlägt (Sackett und Rosenberg, 1995):
Ansätze zur evidenzbasierten Medizin (EBM)
Die EbM erfüllt gleichzeitig zwei Aufgaben. Einerseits macht sie bei Entscheidungen über die Versorgung einzelner Patienten klugerweise von den besten modernen Erkenntnissen Gebrauch, andererseits praktiziert und wendet sie Techniken und Forschungen der EbM an und verbindet so individuelle klinische Expertise mit den besten verfügbaren Erkenntnissen aus der systematischen Forschung. EBM und andere “evidenzbasierte Unternehmungen” haben die medizinische Gemeinschaft und die Gesundheitsversorgung im Sturm erobert. Viele positive, sogar enthusiastische Kommentare und Analysen sind in der medizinischen Presse und anderswo erschienen. Die EBM “kam wie ein Geschenk der Götter”, wie Sir David Weatherall sagte (Greenhalgh 2001). Es gibt verschiedene Arten von Gemeinschafts- oder Organisationsansätzen, die im Zusammenhang mit EBM verwendet werden, darunter: Evidenzbasierte Pflege (EBN), evidenzbasierte Praxis (EBP) und evidenzbasierte Gesundheitsökonomie (EBHE).
Notwendigkeit der Anwendung eines evidenzbasierten Ansatzes für das Community Setting
Der erste und wichtigste Grund für die Anwendung des EBM-Ansatzes im kommunalen Umfeld ist die Ausbreitung von Managed Care, da sich die Gesundheitssysteme zunehmend auf die Betreuung definierter Populationen und weniger auf einzelne Patienten konzentrieren. Diese Verlagerung des Schwerpunkts hat die Gesundheitssysteme gezwungen, die Durchführung umfassender gesundheitsfördernder Maßnahmen für die Bevölkerung auf Gemeindeebene als natürliche und potenziell kosteneffiziente Ergänzung zu individuellen Gesundheitsleistungen in Betracht zu ziehen. Viele der kostspieligsten Gesundheitsprobleme stehen in engem Zusammenhang mit gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen wie Rauchen und Bewegung. Gesundheitsmaßnahmen auf Gemeindeebene können eine kosteneffiziente Möglichkeit sein, solche Verhaltensänderungen zu fördern, bevor der Einzelne mit einer klinischen Erkrankung in das Gesundheitssystem kommt.
Zweitens sehen sich die Gesundheitssysteme angesichts des Drucks zur Kostenkontrolle einem zunehmenden Druck ausgesetzt, ihre begrenzten Ressourcen zur Förderung der Gesundheit klug einzusetzen. Die meisten großen Gesundheitssysteme sind bereits an einer Reihe von gemeindenahen Gesundheitsmaßnahmen beteiligt, obwohl diese Programme in der Regel nicht als integraler Bestandteil ihrer Hauptaufgabe angesehen werden. Ein evidenzbasierter Ansatz hilft dabei, die zunehmend knappen Ressourcen auf Aktivitäten zu lenken, die die gewünschte Wirkung haben und effizient sind. (Derose et al, 1998, S. 5).
Drittens gibt es Hinweise auf zunehmende gesundheitliche Barrieren zwischen Menschen mit hohem sozioökonomischem Status und solchen mit niedrigem sozioökonomischem Status (Pappas et al., 1993). Wie in den Gemeinden lebt die Mehrheit der Bevölkerung von der Hand in den Mund und kann selten alle ihre Bedürfnisse befriedigen. Aufgrund der Herausforderungen, mit denen die Experten des Gesundheitssystems, die Haftpflichtversicherer und die staatlichen Stellen konfrontiert sind, gewähren die begrenzten Ressourcen nicht immer Zugang zur Gesundheitsversorgung. Für bestimmte Bevölkerungsgruppen, insbesondere für Nichtversicherte und unter ihnen für Einwanderer, wird dies wahrscheinlich noch schwieriger werden. Stiftungen und andere Geldgeber könnten sich motiviert fühlen, zu versuchen, einige dieser Lücken zu schließen, und werden wie andere Geldgeber im Gesundheitswesen das Beste aus dem machen wollen, was sie haben. Daher benötigen sie auch Nachweise darüber, welche präventiven Gemeinschaftsmaßnahmen am besten funktionieren.
Verfahren zur Ermittlung des Bedarfs
Die Bedarfsermittlung wird oft als formale Verfahren oder qualitative Bewertungen bezeichnet. Dank der durchgeführten Bewertungen kennen wir die Hauptprobleme der Gemeinschaft. Auch wenn es schwierig ist, den Bedarf an bestimmten Ergebnissen von Interventionen zu beurteilen, gibt es oft keine ausreichenden Beweise, die eine Annahme der Schlussfolgerung rechtfertigen würden. In einer Studie über ein gemeindebasiertes Gesundheitsförderungsprogramm wurde beispielsweise erwähnt, dass religiöse Versammlungen in der Regel das wirksamste Mittel sind, um die Zielgruppe zu erreichen, es wurden jedoch keine Beweise zur Untermauerung dieser Behauptung vorgelegt (Doyle et al., 1989). Ich bin der Meinung, dass solche Mittel nicht notwendig sind, um die Menschen zu erreichen, da es ausreicht, mit ihnen zusammenzukommen und ihre primären Lebensanliegen zu verstehen. Die meisten Forschungsarbeiten verneinen jedoch den Nachweis der Wirkung; einige lieferten schlichtweg keinen quantitativen oder qualitativen Nachweis der Wirkung.
Neben qualitativen Bewertungen ist das selbstberichtete Verhalten eine weitere Möglichkeit zur Ermittlung des Bedarfs. Dabei werden die Personen individuell zu Geschlecht, Alter und Einkommen befragt. Dies liefert möglicherweise kein genaues Bild des Verhaltens, da die Teilnehmer dazu neigen können, Antworten zu geben, die sie für wünschenswert halten. Standardisierte Messungen von Ergebnissen wie biochemische Marker des Rauchens oder noch weiter entfernte Ergebnisse wie die Morbidität sind teurer und in einem gemeinschaftlichen Umfeld möglicherweise unangemessen oder unpraktisch (Fishbein, 1996). Allerdings sind alternative Maßnahmen, wie z. B. die Messung von Verhaltens- oder Einstellungsänderungen, im Vergleich zu den oben genannten für die meisten Gesundheitsmaßnahmen in der Gemeinschaft zuverlässiger. Nichtsdestotrotz wird sich die Beweiskraft der gemeindenahen Gesundheitsmaßnahmen mit Sicherheit verbessern, wenn objektivere und validere Messungen der gewünschten Ergebnisse in größerem Umfang eingesetzt werden, sofern dies möglich ist.
Bei der Bedarfsermittlung kann man den Bedarf an Leitlinien für die Angemessenheit verschiedener Ergebnismessungen für unterschiedliche Arten von Gesundheitsmaßnahmen in der Gemeinschaft bewerten. Dies sind die Standards, die die Bewertung und Wirksamkeit der Evidenz in kommunalen Settings erleichtern. Auch die Relevanz wird berücksichtigt, wenn valide Messgrößen mit ähnlichen Ergebnissen verwendet werden, die in der Studie variiert werden, ohne dass der Ressourcenverbrauch angegeben wird. Dies behindert substanzielle Vergleiche zwischen und über verschiedene Interventionen oder explizite Vergleiche von Kosten und Wirksamkeit oder Nutzen. (Derose et al., 1998, S. 16) Wenn beispielsweise eine gemeindebasierte Organisation zwischen einer schulbasierten Intervention zur Bekämpfung des Drogenmissbrauchs und einer gemeindeweiten Intervention zur HIV-Prävention wählen möchte, würde die derzeitige Literatur kaum eine Orientierung bieten. Der Grund dafür ist der Standard, dem die Ergebnismessungen folgen, und die Bereitstellung von Kostendaten, die die Fähigkeit einer gemeindenahen Organisation, solche Entscheidungen zu treffen, erheblich verbessern.
Verhältnis zu Wellness oder Krankheit
In der Vergangenheit haben verschiedene Forschungsgruppen, darunter Howell und Dyck, Gemeinschaften beschrieben, die sich um die tiefgreifenden Gefühle, Ängste und Hoffnungen von Kinderlosigkeit und Elternschaft herum entwickelt haben, Erfahrungen, die nicht weniger emotional aufgeladen und kollektiv konstruiert sind als das Altern, die Familie, die substanzielle Beziehung zum Land oder das Gefühl einer langen gemeinsamen Geschichte. (Amit, 2002, S. 37).
Abgesehen von den oben genannten sozialen Bedingungen hält Gemeinschaft das Verhältnis zwischen Wohlbefinden und Krankheit aufrecht, das auf Parteilichkeit und Episodizität beruht und nicht gleichbedeutend ist mit Trivialität und Oberflächlichkeit, und, wie Dyck anmerkt, muss Gemeinschaft nicht allumfassend oder direktiv sein, um befriedigende Formen der sozialen Verbindung und Zugehörigkeit zu bieten. Tatsächlich ist keine der beschriebenen Gemeinschaften allumfassend, so sehr sie sich auch in Bezug auf ihre historische Tiefe, die Bandbreite der Aktivitäten, die sie umfassen, oder ihre Dauer unterscheiden mögen. In all diesen Fällen organisieren und drücken sie nur einige der Bindungen, Aktivitäten und Identitäten aus, an denen ihre Teilnehmer beteiligt sind. Keine von ihnen stellt daher die “endgültigen Identitäten” dar, die A. L. Epstein einst der Ethnizität zuschrieb (1978). Wir könnten daher argumentieren, dass der relationale Charakter der Gemeinschaft ebenso wahrscheinlich von den vielfältigen Bindungen ihrer Mitglieder abgeleitet ist wie von den Gegensätzen zu Kollektiven, in denen sie nicht Mitglied sind.
Grossman (1972) entwickelte auf der Grundlage des Haushaltsproduktionsmodells (Becker, 1965) ein ökonomisches Modell des Gesundheitsverhaltens bzw. der Gesundheitsnachfrage des Einzelnen. Der Grund dafür war, die Beziehung zwischen Modell und Wohlbefinden zu ermitteln. Unter Verwendung eines nutzenmaximierenden Rahmens zeigte Grossman, dass das Verhalten eines Individuums in Bezug auf die erwarteten gesundheitlichen Veränderungen durch die Abwägung von Nutzen und Opportunitätskosten der gesundheitlichen Veränderungen bestimmt wird. Eine der vielen Anwendungen dieses Modells in den letzten 30 Jahren ist Ehrlichs Erklärung für die systematischen Unterschiede in der Lebenserwartung verschiedener Bevölkerungsgruppen und die beobachtete große Variabilität bei empirischen Schätzungen der Bewertung von Lebensrettungsprogrammen (Ehrlich 2000). Nach Grossmans Modell umfasst der Nutzen zwei Komponenten: Konsum (die direkte Veränderung des Wohlbefindens, die mit der Veränderung des Gesundheitszustands einhergeht – sich gesünder oder weniger gesund zu fühlen) und Investition (die Auswirkung der gesundheitlichen Veränderung auf andere Aspekte des Lebens des Einzelnen – die gesundheitliche Veränderung könnte sich auf die Einkommensmöglichkeiten des Einzelnen oder die Fähigkeit zur Ausübung von Freizeitaktivitäten usw. auswirken). Diese werden anhand der Bewertung dieser “Folgen” der gesundheitlichen Veränderungen durch den Einzelnen gemessen.
Zielgruppen
Was die Zielgruppe betrifft, so zielen etwa zwei Drittel der Maßnahmen auf Kinder oder Jugendliche ab, die übrigen verteilen sich auf ältere Menschen, die Allgemeinbevölkerung, junge Erwachsene und Untergruppen mit bestimmten Krankheiten. Wir haben ältere Menschen im Hinblick auf die sozialen Bedingungen und wirtschaftlichen Bedürfnisse ins Visier genommen. Etwa die Hälfte der Maßnahmen wird in einem Bildungsumfeld durchgeführt, d. h. in einer Grund- oder Sekundarschule oder einem College. Bei den übrigen handelt es sich um breit angelegte Gemeinschaftsmaßnahmen (z. B. Medienkampagnen zur Förderung der öffentlichen Gesundheit).
Der Schwerpunkt der meisten gemeindenahen Gesundheitsmaßnahmen liegt auf Verhaltensweisen, die die Gesundheit beeinträchtigen. Die spezifischen Verhaltensweisen, die in den Studien untersucht wurden, variierten stark, wobei Drogen- und Alkoholmissbrauch am häufigsten vorkamen; andere umfassten Verletzungen und Gewalt, HIV-Prävention, kardiovaskuläre Risiken, Ernährung und Gewichtsabnahme sowie Bewegung. So wurde beispielsweise in einer fundierten Studie die Wirkung eines gemeindeweiten Interventionsprogramms bewertet, in dem verschiedene Strategien zur Verringerung von alkoholbedingtem Fahrverhalten, Fahrrisiken, Verkehrstoten und Verletzungen erprobt wurden (Hingson et al., 1996). In ähnlicher Weise haben zwei relevante Studien nach der Bewertung der Notwendigkeit von Gesundheitsscreening- und -förderungsprojekten, deren primäres Ziel die Identifizierung von Krankheiten und nicht die Änderung von Verhaltensweisen war (Rogers et al., 1992), ihre Projekte in gemeindenahen Einrichtungen durchgeführt, die vielleicht aufgrund ihres eher klinischen Schwerpunkts aus der Überprüfung hätten ausgeschlossen werden sollen.
Planungsansätze
Unter den Planungsansätzen zeigen verschiedene Belege, dass die Kostenwirksamkeit nicht der einzige Grund ist, der die Entscheidungsfindung bei gemeindebasierten Programmen behindert, da Analysen bei der Entscheidungsfindung in der Regel nicht verwendet werden. Andere Gründe sind die Beschaffung von Finanzmitteln, fehlende Unterstützung durch den Bund oder die Provinzen usw. Einige der Befragten gaben an, dass sie sich auf die Kostenwirksamkeit stützen, die sie meist als Kosten pro betreutem Kunden definierten. Allerdings räumte zumindest einer von ihnen ein, dass die Kosten pro Klient nicht das Entscheidende sind und dass bei einigen Programmen die Entscheidungsfindung und Bewertung eher “auf einer emotionalen Ebene” erfolgt (d. h. wie wirksam ist das Programm auf einer qualitativen Ebene). Andere Stiftungsvertreter vertreten die Meinung, dass sie aus der Perspektive des Gesundheitswesens und der Managed-Care-Branche mehr auf die Kostenwirksamkeit achten. Stiftungsmitarbeiter erkennen auch die Notwendigkeit von Nachweisen an, wenn sie hoffen, letztlich die Politik beeinflussen zu können. (Derose et al, 1998, S. 33).
Sowohl für Stiftungen als auch für Gesundheitssysteme werden die Finanzierungsprioritäten durch die strategische Planung beeinflusst. Die Befragten haben sich im Allgemeinen der strategischen Planung verschrieben, wenngleich die Erfahrungen der Stiftungen damit unterschiedlich sind. Einige berichten, dass sie sich auf ihren Vorstand verlassen, der die Gemeinschaft repräsentiert, um die Entscheidungen zu treffen und den Kurs vorzugeben. Mehrere Organisationen nannten Beispiele für die Verwendung von Daten bei der Planung, wie z. B. die Entwicklung eines Profils der Gesundheitsprobleme im Bezirk, um sie mit den Profilen auf Landes- und Bundesebene zu vergleichen und festzustellen, wo Gesundheitsprobleme nicht angegangen werden. In der Tat spielen aktuelle Trends auf lokaler und nationaler Ebene eine immer größere Rolle bei der Festlegung von Prioritäten. So wurden z. B. von allen Organisationen Managed Care und Reformen der Gesundheitsfinanzierungspolitik als wichtige Faktoren genannt, die ihre Finanzierungsprioritäten beeinflussen. Einigen schien es auch wichtig zu sein, Bedürfnisse zu erkennen, die von anderen Stiftungen und Programmen nicht erfüllt werden.
Die Ansätze, die wir für das Wohlergehen der Gemeinschaft gewählt haben, drehen sich um deren Gesundheit und soziale Bedingungen. Die von uns durchgeführten qualitativen Untersuchungen haben ergeben, dass in einer Bevölkerung von 37.000 Menschen 40 % Kinder, 35 % Frauen und 25 % Männer sind. Davon waren 20 % zwischen 55 und 80 Jahre alt. Vor diesem Hintergrund haben wir unser Gemeinschaftsprojekt so geplant, dass jeder Einzelne von den ergriffenen Maßnahmen profitieren kann.
Rahmen der Bewertung
Krankenhäuser in ländlichen Gemeinden werden alle fünfzehn Tage befragt, um detaillierte Informationen über die Krankengeschichte der Patienten zu erhalten. Dazu gehört auch der Prozentsatz der Patienten mit einer bestimmten Krankheit, wobei folgende Aspekte berücksichtigt werden: Wetterbedingungen, sanitäre Einrichtungen und Sauberkeit der Umgebung. Die Ärzte werden gebeten, die Familiengeschichte und den Lebensstandard jedes Patienten genau zu dokumentieren.
DiCenso et al. (1998) stellen fest, dass die Bewertung von Pflegemaßnahmen und das Verständnis der Patientenerfahrungen mit unterschiedlichen Forschungsmethoden untersucht werden müssen. RCTs, Meta-Analysen und systematische Übersichten eignen sich am besten für die Bewertung von Pflegemaßnahmen, während qualitative Studien (Interviews) vorzuziehen sind, um ein besseres Verständnis der Erfahrungen der Patienten zu gewinnen. Letztere sind besonders nützlich, wenn es darum geht, die Hindernisse für die Therapietreue der Patienten zu erforschen und zu erklären, wie sich eine Behandlung auf den Alltag der Patienten auswirkt, welche Bedeutung die Krankheit für die Patienten hat usw. Die Vorstellung, dass RCTs, Patientenanalysen und Übersichtsarbeiten die “Goldstandard”-Methoden zur Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden und Pflegemaßnahmen sind, basiert auf der Annahme, dass systematische Übersichten den Pflegekräften eine Zusammenfassung aller Instrumente und Techniken bieten, die bei der Forschung zu einem bestimmten Thema eingesetzt werden. (Kristiansen & Mooney, 2004, S. 35).
Angesichts des kontinuierlichen Anstiegs der Arzneimittelkosten im Rahmen des Programms und der Notwendigkeit, sicherzustellen, dass die Ressourcen effizient genutzt werden, hat die Qualitätskontrolle bei der Entwicklung ihrer Empfehlungen einen evidenzbasierten Ansatz gewählt. Die Empfehlungen stützen sich auf die wirtschaftliche Bewertung der betreffenden Arzneimittel und folgen den ein Jahrzehnt zuvor veröffentlichten Leitlinien für die wirtschaftliche Bewertung neuer Technologien (Laupacis et al. 1992). Auf diese Weise scheint die Arbeit des Ausschusses EBHE zu repräsentieren. Die Bewertung beinhaltet einen Vergleich des neuen Medikaments mit der derzeitigen Behandlungsmethode für die Patientengruppe, für die das neue Medikament vorgeschlagen wird, und wird im Schätzwert der ICER zusammengefasst. Die ICER wird berechnet, indem die Kostendifferenz zwischen der neuen und der alten Behandlung durch die Differenz der Wirkungen geteilt wird, um die zusätzlichen Kosten pro Ergebniseinheit zu ermitteln.
Themen, die die Gesundheitsförderung beeinflussen
Donaldson et al. (2002) beschreiben die Ökonomie als eines der einflussreichsten Themen der Gesundheitsförderung. Besser wäre es zu sagen, dass die evidenzbasierte Gesundheitsökonomie (EBHE) das größte Hindernis bei der Anwendung der “evidenzbasierten Prinzipien” der Gesundheitsförderungsziele darstellt. (Donaldson et al., 2002).
Es wurden zwei Faktoren identifiziert, die EBHE beeinflussen und es von anderen evidenzbasierten Ansätzen unterscheiden. Erstens ist der Umfang der Probleme, mit denen sich EBHE befasst, viel breiter als in anderen Bereichen des evidenzbasierten Ansatzes, wie etwa der evidenzbasierten Medizin (EBM). Im Rahmen der EBM beschränkt sich das Interesse auf einzelne Maßnahmen der Gesundheitsversorgung und die klinischen Folgen dieser Maßnahmen in einem gemeinschaftlichen Umfeld. EBHE ergänzt die EBM, indem es Informationen über die wirtschaftlichen Folgen von Interventionen in Form der Nettoveränderung der eingesetzten Ressourcen und der Auswirkungen in Bezug auf andere Leistungen liefert, die entgangen sind, weil Ressourcen an anderer Stelle zur Unterstützung einer bestimmten Intervention eingesetzt wurden.
In den Wirtschaftswissenschaften stellen diese entgangenen Vorteile die Opportunitätskosten der Intervention dar. EBHE kann jedoch auch auf ein breites Spektrum wirtschaftlicher Fragen angewandt werden, die über einzelne Maßnahmen der Gesundheitsversorgung hinausgehen und die Herstellung, den Schutz und die Wiederherstellung der Gesundheit von Bevölkerungsgruppen betreffen. Die Anwendung der Ökonomie beschränkt sich also nicht auf die Frage, ob eine bestimmte Intervention eine effiziente Nutzung der Ressourcen darstellt. Die Ökonomie kann auch eingesetzt werden, um zu prüfen, ob die derzeitige Methode der ärztlichen Vergütung der beste Weg ist, um sicherzustellen, dass die Ärzte diese Intervention – im Gegensatz zu alternativen, weniger effizienten Interventionen – den richtigen Menschen zur richtigen Zeit verschreiben.
Nach der Festlegung dieser definierenden Merkmale kehren die Autoren zum Schwerpunkt der wirtschaftlichen Bewertung klinischer Interventionen und dem wichtigen Begriff der systematischen Überprüfungen zurück. Mit anderen Worten: Obwohl die Einbeziehung der Ökonomie in den evidenzbasierten Ansatz der Evidenzbasis einen Ressourcenkontext verleiht und den Fokus der Aufmerksamkeit über klinische Interventionen hinaus erweitert, bleibt die Art der betrachteten Fragestellung akademisch geprägt. So würde EBHE beispielsweise die Ergebnisse verschiedener Methoden der Bezahlung von Gesundheitsdienstleistern, z. B. Kopfpauschalen oder Leistungsentgelte, berücksichtigen. Die Frage, die EBHE zugrunde liegt, bleibt jedoch kontextabhängig, d. h., ob aus wirtschaftlicher Sicht der Ersatz von Kopfpauschalen durch Leistungsentgelte “im Durchschnitt funktioniert”.
Die Beteiligung der Wirtschaftswissenschaftler an der evidenzbasierten Bewegung liefert den “Ressourcenkontext” für eine primär klinisch-epidemiologische Aufgabe (Birch, 2002). Die Berücksichtigung der Auswirkungen von Gesundheitsmaßnahmen sowohl auf die klinischen Ergebnisse als auch auf die Ressourcen des Gesundheitswesens bildet die Grundlage für die wirtschaftliche Bewertung von Gesundheitsprogrammen. Bei der wirtschaftlichen Bewertung geht es darum, “sicherzustellen, dass der Wert dessen, was durch eine Aktivität gewonnen wird, den Wert dessen, was geopfert wird, überwiegt” (Williams, 1983). Die wirtschaftliche Frage, die der ökonomischen Bewertung zugrunde liegt – ob eine Aktivität mehr zum Wohlbefinden beiträgt als die alternative Verwendung derselben Ressourcen – scheint für Entscheidungsträger im Gesundheitswesen relevant zu sein. Wie bei den klinischen Ergebnissen von Interventionen besteht jedoch auch in der Praxis der ökonomischen Evaluation die Tendenz, die Auswirkungen von Interventionen sowohl auf das Wohlbefinden als auch auf die Ressourcen des Gesundheitswesens isoliert vom Problemkontext abzuschätzen. Mit anderen Worten: Die Praxis der ökonomischen Evaluation konzentriert sich auf die Beantwortung der Frage “Ist diese Intervention ein effizienter Einsatz von Gesundheitsressourcen?”, unabhängig vom Kontext. Dies entspricht jedoch nicht dem Wesen der Wirtschaftswissenschaften und den sozialwissenschaftlichen Traditionen, auf denen sie beruhen.
Beziehungsdiagramm zwischen Gemeinschaft und Wohlbefinden
Schlussfolgerung
Um die CBI wirksam zu machen, müssen wir die künftige Umsetzung der EBM in Betracht ziehen, um die Bedingungen zu überdenken, die immer zum Wachstum des evidenzbasierten Ansatzes im klinischen Bereich beigetragen haben. Wir müssen über verschiedene Aspekte des zukünftigen Wachstums unserer Städte und ländlichen Gebiete nachdenken und dürfen dabei den Einfluss des wachsenden wirtschaftlichen Drucks zur Kontrolle der Gesundheitskosten nicht vergessen. Alles, was wir daher tun können, ist die Vermeidung einer unnötigen Inanspruchnahme von Leistungen oder die Inanspruchnahme unerprobter Leistungen, die oft das Potenzial zur Kostensenkung in sich tragen, auch wenn die Beweise für eine solche Wirkung noch begrenzt sind. Zweifellos brauchen wir starke Unterstützung, um die Bedingungen in unseren Städten zu ändern, aber es gibt auch einen Hoffnungsschimmer, der uns sagt, dass ein Rahmen zur Unterstützung von Entscheidungsträgern in kommunalen Einrichtungen bei der Bewertung von Evidenz ein notwendiger und wichtiger erster Schritt hin zu einer breiteren Nutzung von Evidenz bei der Entscheidungsfindung wäre.
Referenzen
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