Subjektive Informationen
C/C: “Ich huste schon seit zwei Wochen”.
HPI: Es handelt sich um eine 45-jährige Afroamerikanerin, die sich heute mit Beschwerden über Husten 8/10 vorstellt. Die Patientin berichtet über Beschwerden in der Brust mit dem Schweregrad 7/10 und Schüttelfrost X2 pro Tag. In den letzten zwei Wochen hat sie mehrmals die Produktion von weißem Schleim bemerkt. Vor einer Woche hatte sie 101 Grad Fieber, das durch die Einnahme von rezeptfreiem Tylenol 500 mg zweimal alle fünf Stunden an diesem Tag gelindert wurde. Zu den Begleitsymptomen gehören ausgeprägte Müdigkeit und gelegentliche Kurzatmigkeit. Die Patientin leugnet Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen oder Blut im Schleim. Sie ist sexuell aktiv; die letzte gynäkologische Untersuchung war im Februar.
PQRST: Die Patientin kümmerte sich zum Zeitpunkt des Ausbruchs um die Blumen in ihrem Garten. Sie beschreibt den Husten als “bellend” und sagt, dass es ihr in den letzten drei Tagen viel schlechter gegangen sei. Die Schmerzen treten in der Brust auf, strahlen aber in die Lunge aus. Die Patientin bewertet ihre Schmerzen mit 8/10 und ihr Unbehagen mit 7/10. Sie gibt an, die Symptome seit zwei Wochen zu haben, und sie hat festgestellt, dass das Trinken von kaltem Wasser den Husten verschlimmert.
Überprüfung der Systeme
ALLGEMEINES: Der Patient berichtet, dass es außer dem Husten keine wesentlichen gesundheitlichen Veränderungen gibt.
HEENT: Augen: Kurzsichtigkeit. Ohren, Nase, Rachen: normales Hörvermögen, keine Halsschmerzen, kein abnormaler Nasenausfluss.
HAUT: kein Juckreiz oder Ausschlag.
KARDIOVASKULÄR: gelegentlich Schmerzen in der Brust; keine Ödeme oder Herzklopfen.
GASTROINTESTINAL: keine Appetitlosigkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, keine Übelkeit, keine Anorexie. Keine Unterleibsschmerzen oder Blut.
PMH: In ihren Teenagerjahren wurde sie wegen einer Lebensmittelvergiftung und einer entzündlichen Darmerkrankung behandelt. Im Jahr 2006 hatte sie nach der Geburt ihres ersten Kindes eine postpartale Depression. Die Patientin hat außerdem chronische Kopfschmerzen und Typ-2-Diabetes.
PSH: Ihr wurde im Jahr 2000 der Blinddarm laparoskopisch entfernt und 2009 ein Kaiserschnitt durchgeführt.
Allergien: Die Patientin berichtet über Allergien gegen Erdnüsse und Milch; sie meidet diese Produkte seit frühester Kindheit. Sie bestreitet Allergien gegen Medikamente oder andere Nahrungsmittelallergene.
Medikamente: Kopfschmerzen: Naproxen 250 mg PO; die Häufigkeit hängt von der Schwere der Kopfschmerzen ab. Typ-2-Diabetes: Metformin mit einer Mahlzeit 2X täglich.
Familie Hx: Der Vater der Patientin starb an kongestiver Herzinsuffizienz, und ihre Großmutter väterlicherseits war lungenkrank.
Sozialer Hintergrund: Die Patientin ist verheiratet und hat zwei Kinder (10 und 13 Jahre). Ihr Mann ist der Ernährer, aber sie hat auch einen Teilzeitjob als Werbetexterin. Sie ist Mitglied im örtlichen Mütterverein und geht jeden Sonntag in die Kirche. Sie wird häufig gebeten, an den Talentshows der Schule ihrer Kinder teilzunehmen, weil sie Klavier und Geige spielen kann. Die Patientin genießt Familientreffen und verbringt gerne Zeit im Freien. Sie ist aufgeschlossen, freundlich, gesellig, fröhlich und immer bereit, anderen zu helfen.
Rauchen: Sie hat in ihren frühen Zwanzigern geraucht, dann aber aufgehört und nie wieder angefangen.
ETOH & illegale Drogen: keine.
Lebensumfeld: Die Familie des Patienten wohnt in einem Doppelhaus in einem Vorort. Ihr Haus ist geräumig und hat viel natürliches Licht. Sie haben einen großen Garten, in dem ihr Hund wohnt und in dem am Wochenende Familienspiele stattfinden. In der Nähe befindet sich eine Fabrik, die Plastikteile für Taschen und Rucksäcke herstellt. Der Ehemann der Patientin raucht etwa 10 bis 15 Zigaretten pro Tag.
Objektive Informationen
Vitalparameter: Blutdruck 115/75, Herzfrequenz 85, RR 17, Temperatur 96,2 (oral), SPO2 96% RA.
Größe: 1,80 m, Gewicht: 143 lb, BMI: 21,7.
Aktuelle Laborwerte: EKG, Januar 2019, normal.
Allgemeiner Überblick: Es handelt sich um eine gut entwickelte, gut genährte Afroamerikanerin, die jünger als das angegebene Alter zu sein scheint. Sie spricht klar und deutlich, und ihre Antworten sind mit den Fragen kongruent. Die Frau ist ordentlich und dem heutigen Wetter entsprechend gekleidet. Die Patientin ist ruhig, und sie scheint nicht in Not zu sein.
Körperliche Untersuchung
LUNGEN: Durchgehend resonant. Beidseitig deutlich auskultierbar. Fremitus beidseitig gleich. Atemgeräusche blasig.
THORAX: Symmetrisch mit gleichmäßiger Ausdehnung, keine knöchernen Deformationen, AP-Durchmesser ist nicht vergrößert, keine Empfindlichkeit vorhanden. Keine Supra-/Infra-, Axillar- oder Lymphadenopathie.
HEART: Keine Hebungen, Hebungen oder Thrills. PMI 5th LICS am MCL, reguläre S1, S2, keine S3 oder S4. Keine Herzgeräusche, kein Galopp oder Klickgeräusche.
BRUST: Das Zwerchfell erscheint tiefer und flacher.
ABDOMEN: Symmetrisch, flach, ohne Läsionen, Narben, Herniationen oder abnorme Pulsationen. Das Abdomen ist weich, mit normoaktiven Darmgeräuschen in allen vier Quadranten. Es gibt keine Blutergüsse oder Brummgeräusche.
LIVER: Ist spürbar.
RÜCKEN: Normale Krümmung, positive beidseitige Empfindlichkeit des Costovertebralwinkels (CVA).
HNO: Kopf normocephal; Augen klar, keine Schwierigkeiten beim Fokussieren; Ohren sauber; keine Schmerzen im Nacken; Rachen frei.
Bewertung
Die Diagnose: Die Hauptdiagnose ist akute Bronchitis (ICD-10: J20.9) (“2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J20.9,” 2018).
Begründung
Aufgrund von Symptomen wie anhaltendem starkem Husten, Beschwerden in der Brust, Schleim und Müdigkeit scheint es am sinnvollsten, bei dem Patienten eine Bronchitis zu diagnostizieren (Kinkade & Long, 2016). Der Patient hat eine Familienanamnese von Herz- und Lungenerkrankungen, was eine gründliche Untersuchung der vorgestellten Symptome erforderlich macht und diese Diagnose vermuten lässt. Ein Zwerchfell, das tiefer und flacher erscheint, ist ein weiteres Anzeichen für Bronchitis. Die Leber ist tastbar, was bedeutet, dass sie durch eine Überblähung verlagert worden sein könnte. Da der Ehemann der Patientin starker Raucher ist, besteht für sie ein erhöhtes Risiko, an Bronchitis zu erkranken. Es ist notwendig, einen Lungenfunktionstest durchzuführen und eine Röntgenaufnahme zu machen. Außerdem ist es wichtig, einige Bluttests anzuordnen und den Schleim zu untersuchen, um durch Bakterien verursachte Krankheiten auszuschließen.
Differentialdiagnosen
Eine mögliche Differenzialdiagnose für den Patienten ist eine Lungenentzündung (ICD-10: J15.7) (“2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J15.7,” 2018).
Der Patient zeigt Symptome, die auf eine Lungenentzündung hinweisen, wie Atembeschwerden und gelegentliches Fieber. Allerdings haben Patienten mit Lungenentzündung in der Regel ein viel höheres Fieber als Patienten mit akuter Bronchitis. Außerdem wird eine Lungenentzündung mit bakteriellen Ursachen in Verbindung gebracht, eine akute Bronchitis hingegen nicht (Musher, Abers, & Bartlett, 2017). Um diese Diagnose zu bestätigen oder abzulehnen, müssen daher Labortests durchgeführt werden, um eine bakterielle Ursache für den Husten des Patienten auszuschließen. Da die stark gestiegene Bedeutung von Atemwegsviren einer der wichtigsten Trends bei der Bestimmung der Erreger von Lungenentzündungen ist, ist es entscheidend, den Patienten auf Viren zu untersuchen (Musher et al., 2017).
Eine weitere mögliche Diagnose für den Patienten ist Asthma (ICD-10: J45) (“2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J45”, 2018).
Wie die Bronchitis betrifft auch Asthma die unteren Atemwege des Betroffenen. Diese Krankheit ist durch gelegentliche oder häufige Symptome wie Husten, Atemnot und Keuchen gekennzeichnet (McCracken, Veeranki, Ameredes, & Calhoun, 2017). Außerdem wird Asthma häufig mit Allergien in Verbindung gebracht, die der Patient jedoch abstreitet. Die klinische und familiäre Vorgeschichte lässt den Schluss zu, dass der Patient eher an einer akuten Bronchitis als an Asthma leidet. Außerdem besteht der Hauptunterschied zwischen akuter Bronchitis und Asthma in der Chronizität des Bronchospasmus. Da Bronchospasmen bei der Patientin nicht häufig auftreten und sie kein Keuchen oder Dyspnoe hat, sollte Asthma nur als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.
Die dritte Differenzialdiagnose ist COPD (ICD-10: J44.9) (“2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J44.9,” 2018).
Die COPD ähnelt der Bronchitis und dem Asthma insofern, als sie ebenfalls mit Infektionen der unteren Atemwege einhergeht und zu einer Abnahme der Lungenfunktion führen kann (Barnes, 2016). COPD ist im Allgemeinen durch eine fortschreitende Einschränkung des Luftstroms gekennzeichnet (Barnes, 2016). Die Patientin berichtet jedoch nicht über solche Symptome. Außerdem hat sich ihr Zustand vor zwei Wochen entwickelt, während die COPD mehr Zeit benötigt, um sich zu entwickeln. Daher ist es möglich, diese Diagnose nur als zusätzliche Differenzialdiagnose zu betrachten.
Plan
Eine Blutuntersuchung, um eine Infektion zu bestätigen oder auszuschließen; eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, um die Bronchien und die Lunge zu untersuchen und eine Lungenentzündung zu bestätigen oder auszuschließen; eine Schleimuntersuchung der Atemwege, um die Herkunft des Schleims zu analysieren; eine Urinuntersuchung, um auf andere mögliche Infektionen oder Entzündungen zu prüfen.
Diagnostik: Spirometrie zur Überprüfung der Lungenfunktion des Patienten. Mit dieser diagnostischen Maßnahme kann überprüft werden, wie viel Luft die Lunge des Patienten aufnehmen kann und wie schnell er sie ausblasen kann. Mit dieser Methode soll festgestellt werden, ob es neben der Bronchitis noch andere Atemprobleme gibt.
Überweisungen: Der Patient wurde innerhalb der nächsten zwei Tage an den Arzt für Atemwegserkrankungen überwiesen, um eine Basisuntersuchung durchzuführen.
Patientenaufklärung
Follow-up
Der Patient sollte sich in einer Woche wieder melden. Bis dahin hat der Arzt alle Labor- und Testergebnisse, Diagnosen und Rückmeldungen von dem überwiesenen Spezialisten erhalten. Beim nächsten Termin berichtet der Patient über die Wirksamkeit der Medikamente und informiert den Arzt über alle positiven oder negativen Veränderungen nach dem Erziehungsplan.
Referenzen
Akute Bronchitis. (2016). Web.
Barnes, P. J. (2016). Entzündungsmechanismen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 138(1), 16-27.
Kinkade, S., & Long, N. A. (2016). Acute bronchitis. American Family Physician, 94(7), 560-565.
Law, S., Moore, A., & Derry, S. (2016). Sumatriptan plus Naproxen zur Behandlung von akuten Migräneanfällen bei Erwachsenen. London, UK: Cochrane Database of Systematic Reviews.
Llor, C., & Bjerrum, L. (2016). Verschreibung von Antibiotika bei akuter Bronchitis. Journal Expert Review of Anti-Infective Therapy, 14(7), 633-642.
Maruthur, N. M., Tseng, E., Hutfless, S., Wilson, L. M., Suarez-Cuervo, C., Berger, Z., … Bolen, S. (2016). Diabetes-Medikamente als Monotherapie oder Metformin-basierte Kombinationstherapie bei Typ-2-Diabetes: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 164(11), 740-751.
McCracken, J. L., Veeranki, S. P., Ameredes, B. T., & Calhoun, W. J. (2017). Diagnose und Management von Asthma bei Erwachsenen. JAMA, 318(3), 279-290.
Musher, D. M., Abers, M. S., & Bartlett, J. G. (2017). Entwicklung des Verständnisses der Ursachen von Lungenentzündungen bei Erwachsenen, unter besonderer Berücksichtigung der Rolle von Pneumokokken. Clinical Infectious Diseases, 65(10), 1736-1744.
2019 ICD-10-CM-Diagnosecode J15.7. (2018). Web.
2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J20.9. (2018). Web.
2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J44.9. (2018). Web.
2019 ICD-10-CM Diagnosis Code J45. (2018). Web.