Einführung
Medizinische Ethik und Moral sind integraler Bestandteil der medizinischen Praxis, da sie das Verhältnis von Ärzten zu Patienten und zu Kollegen bestimmen. Im Allgemeinen umfasst die Ethik1 die Theorien und Grundsätze bestimmter Werte sowie die Begründungen und Wahrnehmungen dieser Werte. Die Ethik umfasst sowohl normative als auch nicht-normative Ansätze zur Moral. Die Moral2 hingegen umfasst die Normen und Bräuche von Gesellschaften oder Individuen.
In der Vergangenheit umfasste die medizinische Ethik klinische Leitlinien oder ethische Kodizes wie den Eid des Hippokrates, die in erster Linie die idealen Beziehungen zwischen Arzt und Patient beschrieben3. Im modernen Sinne umfasst die medizinische Ethik die allgemeinen und grundlegenden ethischen Prinzipien, die in allen Aspekten der klinischen Praxis und in der medizinischen Forschung angewandt werden sollten. Insbesondere die biomedizinische Ethik oder Bioethik befasst sich mit einem breiten Spektrum von Fragen, die die Epidemiologie, die medizinische Verwaltung, die Rechtsmedizin und die Arbeitsmedizin betreffen. In der modernen medizinischen Praxis erfordern verschiedene medizinische Situationen eine unterschiedliche Anwendung der bioethischen Grundsätze und Theorien.
Die moderne westliche Medizinethik entstand in den 1950er Jahren und umfasst Kodizes wie den der American Medical Association (AMA), die die Beziehungen zwischen Arzt und Patient definieren. Sie beinhaltet eine Verlagerung von paternalistischen Grundsätzen hin zur Autonomie, die durch das Erfordernis der informierten Zustimmung des Patienten und die aktive Beteiligung des Patienten an der Entscheidungsfindung gekennzeichnet ist4. Darüber hinaus erfordert die Bewältigung ethischer Dilemmata in der Medizin eine gut strukturierte Moraltheorie. In diesem Beitrag werden die biomedizinischen ethischen Theorien und Grundsätze und ihre Anwendung bei der Lösung ethischer Dilemmasituationen in der Medizin erörtert.
Die ethischen Theorien und die Theorien der Moral
Im Hinblick auf ethische Grundsätze und Theorien gibt es verschiedene Denkschulen. Insbesondere Stuart Mill und Kant formulieren die in traditionellen Gesellschaften üblichen ethischen Grundsätze und Werte. Ihre Ansätze unterscheiden sich jedoch in Bezug auf ihre Begründungen und ihre prinzipielle Gültigkeit, ihre praktischen Anwendungssituationen und die spezifischen Regeln und Grundsätze, die für sie gelten.
Kant vertritt die Auffassung, dass die Gültigkeit der Werte sowie der ethischen Grundsätze und Gesetze universell ist und für alle Menschen gilt5. Im Gegensatz dazu vertritt Stuart Mill die Ansicht, dass ethische Regeln oder Werte relativ sind und als solche nicht gerechtfertigt werden können. Er ist der Ansicht, dass bestimmte Normen und ethische Werte nur für bestimmte Bevölkerungsgruppen gelten und von einer Kultur zur anderen variieren6. In dieser Hinsicht unterstreicht Stuarts Ansicht die Notwendigkeit, die jeder Gesellschaft innewohnenden ethischen Normen oder Werte anzuerkennen.
Selbst in der heutigen Zeit herrscht die Auffassung vor, dass ethische Werte subjektiv sind: Sie unterscheiden sich von einer Gesellschaft zur anderen und hängen von den jeweiligen Umständen ab. Beauchamp Tom und Childress James argumentieren, dass Gesellschaften oder sogar Einzelpersonen verschiedene Handlungen unterschiedlich wahrnehmen7. Die Werte werden also erworben und hängen folglich von den Kräften ab, die das menschliche Verhalten beeinflussen. Beauchamp und Childress argumentieren ferner, dass die Quellen der Ethik die individuellen Emotionen und sozialen Gewohnheiten sind und somit eine Grundlage für die Gültigkeit der Ethik bilden.
Gert, Bernard, Culver Charles und Clouser Danner vertreten die gegenteilige Auffassung, dass ethische Werte universell und absolut sind, d. h. sie bleiben von äußeren Umständen unberührt oder ändern sich von einer Gesellschaft zur anderen (normativ)8. Im Gegensatz dazu vertritt die nicht-normative Sichtweise die Auffassung, dass die ethischen Werte empirisch sind oder auf faktischen Beweisen beruhen. Nach dieser Auffassung gibt es also keinen Relativismus bei den ethischen Werten, sondern es gelten für bestimmte Berufe oder Situationen bestimmte Standards der Praxis, die als Berufsmoral bezeichnet werden.
Die Berufsmoral umfasst die ethischen Kodizes, die den Standards der Praxis zugrunde liegen. Gert et al. behaupten, dass berufsmoralische Ideale wie Wohltätigkeit nicht verpflichtend oder universell sind, sondern wohltätige Ziele der allgemeinen Moral darstellen. Die Berufsmoral besteht daher aus den Regeln oder Grundsätzen einer gemeinsamen Moral, die die Mitglieder einer bestimmten Berufsgemeinschaft binden, und ist somit nicht universell.
In ähnlicher Weise erzwingen die Fachrichtungen des Gesundheitswesens bestimmte moralische Verpflichtungen für ihre Berufsangehörigen, die sie in der Praxis einhalten müssen. Daraus ergibt sich die ärztliche Berufsethik, die die angemessenen beruflichen Standards und Rollen in Bezug auf den ärztlichen Beruf definiert. In den Berufskodizes werden die Regeln für das berufliche Verhalten festgelegt, die von den Medizinern erwartet werden. Die American Medical Association (AMA) beispielsweise setzt sich dafür ein, dass die Mitglieder die beruflichen Werte sowie die moralischen und rechtlichen Anforderungen an ihre Ärzte anerkennen9.
Moralische Grundsätze oder Regeln stehen jedoch oft im Widerspruch zueinander, was zu schwierigen ethischen Dilemmasituationen führt. In ethischen Dilemmasituationen besteht die Verpflichtung, Handlungen auszuführen, die den gegenwärtigen Umständen entsprechen, auch wenn dadurch die ethischen Grundsätze außer Kraft gesetzt werden. Beauchamp und Childress sind der Ansicht, dass ethische Dilemmasituationen durch eine gut strukturierte Moraltheorie gelöst werden können. Die utilitaristische Theorie oder teleologische Theorie bestimmt den Wert einer Handlung durch die Bewertung ihrer Folgen10. Nach dieser Theorie bringt eine gute Handlung der Mehrheit der Menschen den größten Nutzen. Somit fungieren die ethischen Grundsätze oder Werte als Instrumente, um das höchste Gut für die meisten Menschen zu erreichen.
Im Gegensatz dazu sehen die deontologischen (kantischen) Theorien eine Handlung als ethisch an, wenn sie die ethischen Werte und Grundsätze der Gültigkeit ohne Rücksicht auf ihre Folgen erfüllt11. Die ethischen Werte diktieren die Handlungen und sind in Bezug auf Ort und Zeit universell. Das höchste Gut ist nach dieser Theorie also die Entscheidung, ethisch zu handeln, und nicht die Folgen einer Handlung. In der medizinischen Praxis sind ethische Dilemmata oft schwer zu lösen. Durch eine sorgfältige Reflexion der Moraltheorien und -prinzipien können die Dilemmata jedoch gelöst werden.
Die ethischen Dilemmata entstehen im Rahmen der medizinischen Ethik und Praxis. Sie treten auf, wenn der Arzt mit zwei oder mehr Handlungsoptionen konfrontiert ist, die zwar relativ gut sind, aber unterschiedliche Ergebnisse liefern. Medizinische Dilemmata können auch in Situationen entstehen, in denen eine Handlung für eine Person von Vorteil ist, aber anderen schaden kann. In ethischen Dilemmasituationen muss der Arzt folglich eine ethische Rechtfertigung für jede Handlung oder medizinische Intervention finden. Ethische Dilemmata lassen sich also lösen, indem man sich auf drei Aspekte konzentriert: den ethischen Wert, die Theorie oder das Prinzip, die Motivation für eine ethische Handlung und die Folgen der Handlung.
Die ethischen Grundsätze
In den letzten Jahren wurden verschiedene ethische Grundsätze entwickelt, die das ethische Verhalten und den Umgang mit ethischen Dilemmas in der Medizin leiten. Der Grundsatz der Autonomie beruht auf der Überzeugung, dass alle Menschen einen Eigenwert haben. Folglich sollte eine Person wie ein Arzt die freien Wünsche einer anderen Person in Bezug auf ihren Körper nicht einschränken. Stattdessen sollte der Arzt nur eine bestimmte Handlung ermöglichen, die von einer Person auf der Grundlage ihres eigenen Urteils oder ihrer eigenen Entscheidung gewünscht wird. Einer Person Autonomie zuzugestehen bedeutet, dass der Arzt die freie Entscheidung der Person akzeptiert und anerkennt, auch wenn sie unangemessen oder lebensgefährlich sein mag.
Eine wichtige Voraussetzung für die Achtung des Autonomieprinzips ist die völlige Freiheit einer Person von jeglicher äußeren Kontrolle oder Druck, wenn sie eine Entscheidung trifft, die ihren eigenen Körper betrifft. Jegliche Kontrolle oder Nötigung von außen beeinträchtigt daher diesen Grundsatz der Autonomie und stellt eine Fremdbestimmung dar12. Psychotische und geistig zurückgebliebene Personen sowie sehr kleine Kinder können jedoch keine vollständige Autonomie ausüben. Darüber hinaus ist die Autonomie zu missachten, wenn die freie Entscheidung oder der Wunsch das Potenzial hat, anderen zu schaden.
Dieser ethische Grundsatz bietet eine Grundlage für Entscheidungen in medizinischen rechtlichen und ethischen Dilemmasituationen. Obwohl der Grundsatz der Autonomie als wichtig angesehen wird, sollten Ärzte ihre Verpflichtungen gegenüber ihren Patienten auf der Grundlage dieses Grundsatzes nicht vernachlässigen13. Der Grundsatz der Autonomie ist möglicherweise nicht in allen Situationen oder Gesellschaften anwendbar und somit kulturabhängig. Darüber hinaus gilt der Grundsatz der Autonomie nicht nur für den Patienten, sondern schließt auch die Autonomie des Arztes ein. Kants Theorie des kategorischen Imperativs, d. h. der Grundsatz, dass der Mensch als Zweck und nicht als Mittel zu behandeln ist, bildet eine wichtige Grundlage für den Grundsatz der Achtung der individuellen Autonomie.
Kant vertrat die Auffassung, dass die Achtung der Autonomie darin besteht, dem Einzelnen die Möglichkeit zu geben, sein eigenes moralisches Schicksal zu wählen. Ein solches Individuum als Mittel zu behandeln, d. h. gemäß den eigenen Zielen und ohne Rücksicht auf die Ziele des Individuums, stellt daher einen Verstoß gegen den Grundsatz der Achtung der Autonomie dar. In der medizinischen Praxis stellt dieser Grundsatz sicher, dass sich die Patienten für den medizinischen Eingriff ihrer Wahl entscheiden. Stuart Mill vertritt dagegen die Auffassung, dass es dem Einzelnen erlaubt sein sollte, seine Autonomie auszuüben, solange er anderen nicht schadet. Damit impliziert Stuart Mill, dass die freie Entscheidung eines Einzelnen andere Patienten oder die allgemeine Praxis nicht beeinträchtigen sollte, d. h. sie sollte die Interessen oder Ziele aller Betroffenen widerspiegeln.
Ein weiterer ethischer Grundsatz ist der Grundsatz der Nicht-Malefizierung, d. h. die Verpflichtung, möglichen Schaden für andere Menschen zu verhindern14. Darüber hinaus sollte eine Person vermeiden, anderen Schaden zuzufügen, abgesehen von der Verhinderung eines absichtlichen Schadens. In der medizinischen Praxis bestimmt das Konzept der Nicht-Malefizierung die Beziehungen zwischen Patient und Arzt. Ein Arzt ist verpflichtet, bei allen Handlungen keinen Schaden anzurichten. In der gegenwärtigen Praxis wird jedoch aufgrund der Herausforderungen in der Medizin bei diesem Grundsatz der Nutzen im Verhältnis zum Schaden jeder medizinischen Maßnahme berücksichtigt15. Darüber hinaus ist das Non-Maleficence-Prinzip insbesondere bei therapeutischen und diagnostischen medizinischen Eingriffen nicht absolut oder anwendbar. In solchen Fällen überwiegt der Nutzen oder das moralische Wohl der medizinischen Eingriffe bei weitem ihren potenziellen Schaden.
Der ethische Grundsatz der Wohltätigkeit bedeutet die Verpflichtung, anderen ein moralisches Wohl zu erweisen. Ethisch gesehen reicht es nicht aus, möglichen Schaden für andere zu vermeiden, sondern es bedarf einer moralischen Verpflichtung, anderen zu helfen. Die Forderung, dass das eigene Handeln stets darauf ausgerichtet sein muss, anderen zu helfen, hat jedoch offensichtliche Grenzen. So kann die Wohltätigkeit je nach den Fähigkeiten einer Person, die Hilfe leistet, der Leichtigkeit, mit der die Hilfe geleistet werden kann, dem Grad der Bedürftigkeit und der Art der Beziehung zwischen Patient und Arzt variieren. In der medizinischen Praxis müssen die Angehörigen der Gesundheitsberufe jedoch von der Benefizialität16 ausgehen, d. h. sie sollten das Wohlergehen der Patienten durch Rechtfertigung und soziales Handeln fördern, nicht nur durch die Vermeidung von Schäden für die Patienten.
Der Grundsatz der Gerechtigkeit beinhaltet die Erfüllung der individuellen Rechte anderer, während die Verweigerung dieser Rechte eine Ungerechtigkeit darstellt. Er impliziert eine faire und gerechte Aufteilung oder Verteilung von Vermögenswerten oder Lasten. In der Praxis wird die Gleichverteilung von Rechten und Pflichten jedoch durch bestimmte Variablen beeinflusst. Viele ethische Theorien befassen sich mit der Frage der Verteilungsgerechtigkeit, bei der die individuellen Rechte oder Bedürfnisse einer Gesellschaft berücksichtigt werden. Die marxistische Theorie legt bei der Verwirklichung der idealen Gerechtigkeit den Schwerpunkt auf die wirtschaftlichen Bedürfnisse, während liberale Theorien den sozialen Bedürfnissen wie dem Recht des Einzelnen auf Privatsphäre oder Freiheit den Vorrang geben17. Darüber hinaus bieten Elemente der Rechtstheorie wichtigen Schutz vor Ungleichheit, Unterdrückung, Intoleranz und Verletzung der individuellen Freiheit.
Medizinethik und Politik
Wirtschaftliche Probleme, die sich aus den steigenden Kosten des modernen Gesundheitswesens ergeben, haben zu zahlreichen ethischen und medizinischen Dilemmata sowohl auf gesellschaftlicher als auch auf individueller Ebene geführt. Darüber hinaus belastet der wirtschaftliche Druck die Arzt-Patienten-Beziehung im Hinblick auf die Politik der Regierung oder die Anforderungen der Versicherungsgesellschaften, was zu rechtlichen und ethischen Konflikten führt. Die medizinische Ethik verlangt, dass der Arzt sowohl rechtlich als auch ethisch verpflichtet ist, stets zum Wohle des Patienten zu handeln. Dies wirft jedoch die Frage auf, was das “Wohl” des Patienten ausmacht und wer es definiert18. Verschiedene Ansätze der Arzt-Patienten-Beziehung können die Bedürfnisse des Patienten widerspiegeln.
Der Ansatz des Paternalismus geht im Gegensatz zum Autonomie- oder liberalen Individualismus von einer Situation aus, in der der Arzt einseitig über die Art der therapeutischen Behandlung eines Patienten entscheidet. Bei diesem Ansatz ist der Arzt aufgrund seiner beruflichen Erfahrung und seines Wissens befugt, dem Patienten eine bestimmte Behandlung zu verschreiben. Es wird davon ausgegangen, dass die Interessen des Patienten mit denen des Arztes übereinstimmen, dass aber der Arzt, der über mehr Fachwissen verfügt, die Behandlung des Patienten ohne dessen Mitwirkung beschließt.
Dies bedeutet, dass der Arzt das alleinige Vorrecht hat, eine Entscheidung im Namen des Patienten zu treffen, wodurch dem Patienten eine individuelle oder spezialisierte medizinische Versorgung vorenthalten wird. Der paternalistische Ansatz stößt jedoch auf zahlreiche Kritikpunkte und Bedenken. Er verstößt gegen den Grundsatz der Achtung der Autonomie, da er dem Patienten das Recht verweigert, zu entscheiden, was mit seinem Körper geschehen soll. Hinzu kommt, dass medizinische Entscheidungen nicht ausschließlich auf Fachwissen beruhen, sondern auch kulturelle und persönliche Aspekte einbeziehen können und daher die Meinung des Patienten einbeziehen sollten.
Im Gegensatz dazu gewährt der Grundsatz der Achtung der Autonomie dem Patienten das Recht, selbst zu entscheiden, was für ihn am besten ist. Damit der Patient jedoch die beste Wahl treffen kann, muss der Arzt alle relevanten Informationen bereitstellen, damit der Patient eine informierte Entscheidung treffen kann19. Auch wenn die Fähigkeiten, Werte oder die Berufserfahrung des Arztes bei der endgültigen Entscheidung des Patienten keine Rolle spielen, helfen sie ihm doch, eine informierte Entscheidung zu treffen. Die Autonomie erlaubt es den Ärzten also, Empfehlungen oder Ratschläge zu erteilen oder ihren Standpunkt in Bezug auf eine bestimmte medizinische Situation darzulegen. Die reine Autonomie steht jedoch in der Kritik, weil sie sich auf die Gesundheit des Patienten auswirken kann, da der Arzt keinen Einfluss auf die endgültige Entscheidung des Patienten hat. Andererseits führt der Paternalismus zu einem Konflikt zwischen dem Grundsatz der Wohltätigkeit und dem Grundsatz der Achtung der Autonomie20.
Daher ist ein Kompromiss zwischen Autonomie und Paternalismus wichtig. Dies ermöglicht es dem Arzt, dem Patienten relevante Informationen zur Verfügung zu stellen und gemeinsam die ethischen und medizinischen Fragen eines Eingriffs zu erörtern, bevor er zu einer gemeinsamen Entscheidung gelangt21. Auf diese Weise wird die Autonomie des Patienten respektiert und der Arzt kommt seiner Verpflichtung nach, Schaden zu verhindern. Im Allgemeinen gibt es zwei Perspektiven für die Arzt-Patienten-Beziehung.
Die hippokratische Sichtweise konzentriert sich in erster Linie auf drei Aspekte: ein paternalistisches Verhältnis zwischen Patient und Arzt, den ethischen Grundsatz, Schaden vom Patienten abzuwenden, und professionelles Verhalten auf Seiten des Arztes22. Die moderne Sichtweise hingegen konzentriert sich auf ethische Grundsätze wie Autonomie, die Verwendung beruflicher Leitlinien und einen multidisziplinären Ansatz bei der Lösung ethischer Dilemmata in der medizinischen Praxis. Die Berufsrichtlinien beruhen auf ethischen Grundsätzen und Theorien und regeln die Standards der Praxis allgemein.
Schlussfolgerung
In der heutigen Zeit umfasst die medizinische Ethik eine Vielzahl von ethischen Grundsätzen, Werten und Theorien, die entweder universell oder nur auf bestimmte Situationen, Zeiten oder Gesellschaften anwendbar sind. Ethische Dilemmata im Verhalten von Angehörigen der Gesundheitsberufe entstehen, wenn man vor zwei gleich guten Entscheidungen mit widersprüchlichen Ergebnissen steht. Die medizinischen Grundsätze, Theorien und Werte erleichtern die Analyse alternativer medizinischer Handlungen, was für die Lösung ethischer Dilemmata unerlässlich ist.
Insbesondere die vier ethischen Grundsätze, d. h. Nicht-Missbrauch, Achtung der Autonomie, Wohltätigkeit und Gerechtigkeit, bestimmen die Beziehung zwischen Patient und Arzt. Der Grundsatz der Achtung der Autonomie und individualistische liberale Theorien räumen dem Patienten die Freiheit ein, die bevorzugte medizinische Maßnahme zu wählen. Im Gegensatz dazu bevorzugen paternalistische Ansätze die Mitwirkung des Arztes bei der Entscheidungsfindung aufgrund seiner Fähigkeiten oder Erfahrung. Daher ist ein Kompromiss zwischen den ethischen Theorien, Grundsätzen und Werten für die Lösung der ethischen Dilemmata unerlässlich.
Endnoten
Literaturverzeichnis
Beauchamp, Tom, und Childress, James. Die Grundsätze der biomedizinischen Ethik. New York: Oxford University Press, 1994.
Gert, Bernard, Culver, Charles, und Clouser, Danner. Bioethik: Eine systematische Herangehensweise. New York: Oxford University Press, 2006.