Identifizierung des Problems
Kosmetische Injektionen sind in den letzten Jahrzehnten immer beliebter geworden. Nach Angaben der American Society of Plastic Surgeons (ASPS, 2016) wurden 2016 in den USA über 15 Millionen minimal-invasive kosmetische Eingriffe durchgeführt, davon über 7 Millionen mit Botulinumtoxin Typ A und über 2,5 Millionen mit Weichteilfüllern wie Kollagen, Hyaluronsäure, Calciumhydroxylapatit und anderen.
Seit 2000 ist die Zahl der jährlich durchgeführten minimal-invasiven Eingriffe um 180 Prozent gestiegen (ASPS, 2016). Kosmetische Injektionen werden weithin als sichere Alternative zur plastischen Chirurgie wahrgenommen. Wenn sie von einem Fachmann durchgeführt werden, führen die Verfahren in der Tat zu zufriedenstellenden Ergebnissen, die praktisch keine Folgen oder Nebenwirkungen haben. Dennoch kommt es bei manchen Menschen zu lokalen Nebenwirkungen unterschiedlichen Schweregrads, wie Entzündungen, Infektionen, Asymmetrien, allergischen Reaktionen oder sogar Hautnekrosen (Dumitrascu & Georgescu, 2013). Jüngsten Studien zufolge sind die meisten Nebenwirkungen nicht, wie bisher angenommen, auf Allergien zurückzuführen, sondern auf die Bildung von Biofilm (Dumitrascu & Georgescu, 2013).
Dumitrascu und Georgescu (2013) definieren Biofilme als “Gruppen von Mikroorganismen, in denen Zellen in einer dreidimensionalen Struktur auf einer bestimmten Oberfläche aneinander haften” (S. 192). Biofilme sind in der Regel resistent gegen eine antibiotische Behandlung, da ihre äußere Schicht aus einer schützenden polymeren Substanz besteht, die eine Antibiotikaresistenz bietet (Sadashivaiah & Mysore, 2010). Biofilme können aus mehreren verschiedenen Mikroorganismen bestehen, darunter Bakterien, Protozoen und Pilze, was bedeutet, dass sie verschiedene Arten von Infektionen verursachen können (Sadashivaiah & Mysore, 2010).
Das Konzept des Biofilms ist in der Dermatologie noch relativ neu, und es liegen nur wenige Studien über die Bildung von Biofilmen nach kosmetischen Injektionen vor; es ist jedoch notwendig, die Möglichkeiten zur Verhinderung der Biofilmbildung zu erforschen, um das Auftreten von Nebenwirkungen und Komplikationen zu verringern. Laut Conrad, Alipasha, Thiru und Kandasamy (2015) können Biofilme zu einem verzögerten Auftreten von sterilen Abszessen sowie zu Entzündungsreaktionen führen, die allergischen Reaktionen ähneln. Kim, Ahn, Jeong und Suh (2014) hingegen argumentieren für die Beteiligung von Biofilmen an der Bildung von Granulomen, die bei bis zu 1 % der Patienten nach kosmetischen Injektionen auftreten. Ozturk et al. (2013) fügen hinzu, dass “alle Füllstoffe, insbesondere länger anhaltende Produkte, potenzielle Oberflächen für die Bildung von Biofilmen sind” (S. 870), weshalb es von entscheidender Bedeutung ist, einen wirksamen Rahmen für die Prävention der Biofilmbildung zu schaffen.
“Die WHO hat im Jahr 2003 Leitlinien für die besten Praktiken zur Infektionskontrolle bei intradermalen, subkutanen und intramuskulären Injektionen herausgegeben (Hutin et al., 2003). Sie werden nach wie vor für kosmetische Injektionen in den USA und im Rest der Welt angewendet. Die Richtlinien betonen die Verwendung von sterilem Injektionsmaterial, die Vermeidung von Kontaminationen, Nadelstichverletzungen und den Zugang zu gebrauchten Nadeln sowie die Verwendung geeigneter Hygieneartikel und -praktiken vor, während und nach der Injektion (Hutin et al., 2003). Die “Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the prevention of surgical site infections” geben ebenfalls einige Hinweise zu den Verfahren (Berrios-Torres et al., 2017). Keine der Leitlinien geht jedoch speziell auf die Bildung von Biofilmen ein, was eine Lücke in den evidenzbasierten Präventionspraktiken schafft.
Da die Vorbeugung bakterieller Infektionen nach den derzeitigen Leitlinien in der Regel den Einsatz einer präventiven Antibiotikatherapie impliziert und Biofilme in der Regel unempfindlich gegenüber Antibiotika sind, besteht außerdem Bedarf an einer ergänzenden präventiven Versorgung mit wirksamen Anti-Biofilm-Mitteln. So beschreiben Borges, Saavedra und Simoes (2012) den möglichen Einsatz von Ferulasäure und Gallussäure zur Biofilmprävention und Kontrolle pathogener Bakterien, während eine nachfolgende Studie von Borges, Simoes, Saavedra und Simoes (2014) nahelegt, dass ausgewählte Isothiocyanate als Präventivmittel wirken können, die die Möglichkeit der Biofilmbildung verringern. Zusätzliche qualitative Forschungsstudien wurden herangezogen, um den in diesem Papier vorgeschlagenen evidenzbasierten Ansatz zu ergänzen.
Literaturübersicht
Da es nur wenige Forschungsarbeiten zur Biofilmbildung nach kosmetischen Injektionen gibt, war die Suche nach geeigneten Artikeln sehr umfangreich. In Datenbanken von Fachzeitschriften wurde nach Artikeln über die Bildung von Biofilmen nach kosmetischen Injektionen gesucht. Die Einschlusskriterien für alle gefundenen Artikel umfassten sowohl objektive Kriterien, wie das Datum der Veröffentlichung und die Glaubwürdigkeit der Quelle, als auch subjektive Kriterien, wie Validität und Anwendbarkeit auf das Forschungsthema.
Nur Quellen, die innerhalb der letzten fünf Jahre veröffentlicht wurden, wurden in die aktuelle Studie aufgenommen. Die folgenden Datenbanken wurden durchsucht: National Center for Biotechnology Information (NCBI), Taylor and Francis, Elsevier, Science Direct. Die in diesen Datenbanken verwendeten Suchbegriffe umfassten “Biofilmbildung nach kosmetischen Injektionen”, “Prävention der Biofilmbildung”, “Biofilm in der Dermatologie” und “Biofilm-Prävention”. Die Websites der CDC und der WHO wurden ebenfalls durchsucht, um Informationen über die aktuellen Richtlinien zu erhalten. Einige Artikel wurden durch die Prüfung der Referenzen von Sekundärforschungsartikeln zum Thema gefunden. Zur Einführung in das Thema wurde die Website der American Society of Plastic Surgeons nach den neuesten Berichten über die Verbreitung von kosmetischen Injektionen in den Vereinigten Staaten durchsucht.
Es wurden sieben Studien gefunden, die die Suchkriterien Aktualität, Glaubwürdigkeit, Gültigkeit und Anwendbarkeit auf das Thema erfüllten. Vier der Studien verwendeten eine deskriptive qualitative Methodik, um die bisherigen Erkenntnisse zusammenzufassen und durch neue Informationen und Vorschläge zu ergänzen. Zwei dieser Studien wurden in den Abschnitt zur Problemidentifizierung aufgenommen, da sie den Prozess der Biofilmbildung und die Schwierigkeiten bei der Behandlung von biofilminduzierten Komplikationen eingehend erläutern. In einer anderen Studie wurden anhand von Fallstudien die Komplikationen nach kosmetischen Injektionen, ihre Prävalenz und Behandlungsmethoden dargestellt (Conrad et al., 2015).
Zwei Studien verwendeten quantitative Methoden, um die Wirkung bestimmter Substanzen bei der Prävention der Biofilmbildung zu veranschaulichen (Borges et al., 2012; Borges et al., 2014). Insgesamt wurden fünf der neun Studien, die die Suchkriterien erfüllten, bei der Erstellung des vorliegenden evidenzbasierten Praxisprotokolls berücksichtigt.
Fundstücke
Die erste Studie, die in dieser Untersuchung berücksichtigt wurde, ist eine qualitative deskriptive Studie von De Boulle und Heydenrych (2015). In dieser Studie konzentrieren sich die Forscher auf patientenspezifische Faktoren, die vor kosmetischen Injektionen berücksichtigt werden müssen, da sie für verschiedene Komplikationen, einschließlich der Biofilmbildung, prädiktiv sein können. De Boulle und Heydenrych (2015) stellen fest: “Die Auswahl geeigneter Patienten oder, was vielleicht noch wichtiger ist, die Nichtbehandlung ungeeigneter Patienten ist der erste und entscheidende Schritt zur Vermeidung von Komplikationen mit Dermalfüllern” (S. 205). Die Forschungsmethodik umfasste eine Zusammenkunft am runden Tisch mit Ärzten, die regelmäßig kosmetische Injektionen durchführen, um die vorherrschende Korrelation zwischen Patientenfaktoren und dem Auftreten von Komplikationen zu ermitteln (De Boulle & Heydenrych, 2015).
Außerdem wurde eine gründliche Literaturauswertung von Zeitschriftenartikeln vorgenommen, die sich mit Komplikationen nach kosmetischen Injektionen befassen, um die häufigsten Muster zu ermitteln (De Boulle & Heydenrych, 2015). Auf der Grundlage der gesammelten Informationen erstellten die Autoren eine Tabelle mit den Faktoren, die gegen die Verwendung von Dermalfüllern sprechen oder Vorsicht bei der Verwendung von Dermalfüllern rechtfertigen (De Boulle & Heydenrych, 2015).
So werden beispielsweise aktive Hautinfektionen, Überempfindlichkeit, aktive kollagene sowie hämostatische oder Gerinnungsstörungen als Faktoren genannt, die gegen die Verwendung von Dermal Fillern sprechen (De Boulle & Heydenrych, 2015), was bedeutet, dass Patienten mit diesen Erkrankungen keine Dermal Filler erhalten sollten, um Komplikationen zu vermeiden, insbesondere aufgrund der Möglichkeit der Biofilmbildung. Die Autoren geben auch Hinweise zum Zeitpunkt der Injektionen: “Die Behandlung mit Botulinumtoxin sollte beispielsweise zwei Wochen vor der Fillerbehandlung geplant werden” (De Boulle & Heydenrych, 2015, S. 209). Diese Empfehlungen sollten auch in das evidenzbasierte Praxisprotokoll aufgenommen werden, da die Nichtbeachtung der Anweisungen ein Risiko für die Bildung von Biofilmen darstellen kann.
Eine weitere qualitativ-deskriptive Studie von Kim et al. (2014) stellt einen Behandlungsalgorithmus für Komplikationen nach der Injektion von kosmetischen Fillern vor. In dem Artikel werden auch die präventiven Verfahren untersucht, die dazu beitragen können, allgemeine Komplikationen zu vermeiden, einschließlich solcher, die sich aus der Biofilmbildung ergeben (Kim et al., 2014). So betonen die Autoren beispielsweise, wie wichtig es ist, den Injektionsbereich zu reinigen und Injektionen von hydrophilen permanenten Füllmaterialien durch die Mund- oder Nasenschleimhaut zu vermeiden (Kim et al., 2014).
Die Injektion von Fillern in die vorherige Füllerstelle oder in traumatisiertes Gewebe wird ebenfalls nicht empfohlen (Kim et al., 2014). Die Autoren halten auch einige Injektionstechniken für besonders schädlich, darunter ein fächerförmiges Injektionsmuster, eine schnelle Injektion, schnelle Flussraten und die Injektion größerer Mengen (Kim et al., 2014). Weitere Methoden zur Vermeidung von Komplikationen, wie die Verwendung stumpfer oder kleinkalibriger Nadeln, Aspiration vor der Injektion und die Einbringung von Material an verschiedenen Stellen, werden ebenfalls diskutiert (Kim et al., 2014). Insgesamt ist dieser Artikel nützlich, da er unterstützendes Material liefert, das für die Erstellung eines umfassenden Praxisprotokolls erforderlich ist.
In ihrem Artikel “Abscess formation as a complication of injectable cosmetic fillers” (Abszessbildung als Komplikation von injizierbaren kosmetischen Füllstoffen) stellen Conrad et al. (2015) eine Reihe von Fällen aus der klinischen Praxis des Autors vor. Die Autoren untersuchen die Faktoren, die den Prozess der Abszessbildung bei diesen Patienten beeinflusst haben könnten, und stellen fest, dass drei der vier Patienten für Entzündungsreaktionen anfällig waren, die die Abszessbildung beeinflusst haben könnten.
Die Relevanz des Artikels für die Untersuchung von Biofilmen ist ebenfalls offensichtlich, da die Autoren bestätigen, dass in allen vier Fällen Biofilme vorhanden zu sein scheinen, wenn auch in einem schlafenden Zustand (Conrad et al., 2015). Die Autoren erläutern die Verwendung des Peptid-Nukleinsäure-Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierungstests, einer zytogenen Technik, mit der die in Biofilmen vorhandenen Bakterien identifiziert werden können, auch wenn sie sich in einem ruhenden Zustand befinden (Conrad et al., 2015).
Der Artikel liefert Belege für die Nützlichkeit des FISH-Tests bei der Behandlung von Biofilmen und stellt fest: “Der Fischtest hat den Vorteil, dass er nicht nur genauso spezifisch ist wie eine gewöhnliche Kultur, sondern auch viel empfindlicher, wenn es um die Identifizierung von Bakterien in Biofilmen geht; in einer Studie mit 44 Fällen wurden mit dem FISH-Test 58 % der Fälle identifiziert, während mit zwei verschiedenen Kulturmethoden keine identifiziert wurden” (Conrad et al., 2015, S. 17). Insgesamt ist der Artikel in zweierlei Hinsicht auf das Thema anwendbar. Zum einen zeigen die Autoren anhand der vier untersuchten Fälle die möglichen Kontraindikationen für die Injektion von kosmetischen Füllstoffen auf. Darüber hinaus rechtfertigen die Autoren die Verwendung des PNA-FISH-Tests zum Nachweis von Biofilm und der darin enthaltenen Bakterien, mit dem das Wachstum des Biofilms im Anfangsstadium verhindert werden kann, wenn die Gefahr einer bakteriellen Infektion besteht.
Eine der beiden quantitativen Studien, die für das Protokoll verwendet wurden, ist die Untersuchung von Borges et al. (2012) über die Wirkung von Ferulasäure (FA) und Gallussäure (GA) bei der Biofilm-Prävention. Die Untersuchung ergab, dass das Gesamtniveau und die Geschwindigkeit der Biofilmbildung durch die Phenolsäuren erheblich reduziert wurden, was zeigt, dass sie zur Prävention der Biofilmbildung nach kosmetischen Füllerinjektionen eingesetzt werden können. Die vorgeschlagene Intervention war wirksam bei der Verringerung der Adhäsionsfähigkeit der Bakterien; diese Qualität der Biofilme bietet jedoch auch die Möglichkeit, alternative Wege zur Verhinderung der Adhäsion zu erforschen, wie z. B. eine leichte präventive Massage des Injektionsbereichs. Abschließend empfehlen die Autoren die Verwendung von GA und FA in Verbindung mit der verordneten Antibiotikatherapie, da sie das Resistenzniveau der Bakterien, die die Biofilme bilden, anpassen können (Borges et al., 2014).
Borges et al. (2014) bieten eine weitere quantitative Studie an, die sich auf die Wirkung ausgewählter Isothiocyanate, Allylisothiocyanat (AITC) und 2-Phenylethylisothiocyanat (PEITC), auf die Prävention und Kontrolle bakterieller Biofilme konzentriert. Es wurden dieselben vier Bakterientypen untersucht wie in der Untersuchung von 2012: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Listeria monocytogenes (Borges et al., 2014).
Die beiden Aspekte der Wirkung von ITCs auf Biofilme wurden bewertet: Verringerung der Biofilmmasse und der Bakterienmobilität (Borges et al., 2014). Die Forscher skizzieren auch das Potenzial der Verwendung von Phytochemikalien bei der Behandlung und Prävention von Biofilmen. So erklären sie beispielsweise, dass Glucosinolate (GLS) eine wichtige Gruppe von Phytochemikalien sind, die in Lebensmitteln wie Kohl, Brokkoli, Blumenkohl, Meerrettich, Rosenkohl und Kohlrabi vorkommen (Borges et al., 2014).
Diese Phytochemikalien haben nachweislich eine antimikrobielle Wirkung (Borges et al., 2014) und können daher als Ergänzung zur präventiven Therapie in der Zeit nach der Injektion eingesetzt werden. Den Ergebnissen des Experiments zufolge waren beide Arten von Isothiocyanaten nützlich bei der Verhinderung und Kontrolle der Bildung von Biofilmen (Borges et al., 2014). Insgesamt beweist die Studie, dass Isothiocyanate einen potenziellen Nutzen für die Prävention und Behandlung von Biofilmen haben. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die Wirkung dieser Phytochemikalien auf menschliche und tierische Zellen zu bewerten und sicherzustellen, dass die Verwendung von AITC und PEITC in hohen Konzentrationen sicher wäre (Borges et al., 2014). Die natürlichen Quellen von Isothiocyanaten können jedoch weiterhin als Teil der Präventionsbemühungen zur Kontrolle der Entwicklung von Biofilmen nach kosmetischen Injektionen verwendet werden.
Kritische Analyse und Bewertung von Literatur
Eine kritische Analyse und Bewertung der Literatur findet sich in Tabelle 1. Die wichtigste Studie, die die vorgeschlagene Praxis unterstützt, ist eine Studie von Berges et al. (2012), die die Wirksamkeit von Gallussäure (GA) und Ferulasäure (FA) bei der Prävention und Kontrolle der Biofilmentwicklung belegt. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Ergänzung der Antibiotikatherapie durch GA und FA sowie die unabhängige Verwendung dieser Phytochemikalien die Bildung von Biofilmen verhindern kann. Der Rest der Studien ist in Tabelle 1 aufgeführt.
Formulierung eines Interventionsprotokolls für ein klinisches Problem
Die Patientenpopulation für dieses Protokoll umfasst Patienten jeden Alters und Geschlechts, die eine Behandlung mit kosmetischen Injektionen mit Weichgewebe oder Dermalfüllern in Betracht ziehen.
Protokoll
Erwartete Ergebnisse und zugehörige Bewertungskriterien
Wenn die vorgeschlagene Maßnahme wirksam ist, wird die Komplikationsrate nach der kosmetischen Injektion drastisch sinken. Da jedoch die Komplikationsrate bei dieser Art von Behandlung bereits sehr niedrig ist, wäre es schwierig, die Auswirkungen des Protokolls objektiv zu bewerten. Eine Möglichkeit zur Bewertung ist die Durchführung des PNA-FISH-Tests bei den Patienten 4-6 Monate nach der Injektion, sofern keine Anzeichen einer Infektion vorliegen. Ein negatives Testergebnis bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten, die sich an die Empfehlungen gehalten haben, ist der ultimative Beweis für die Wirksamkeit des Protokolls.
Tabelle 1: Kritische Analyse von quantitativen Forschungsartikeln.
Komplikationen: Prävention, Bewertung,
und Behandlung
2. Koenraad De Boulle
3. 2015
4. Belgien
Referenzen
Amerikanische Gesellschaft der plastischen Chirurgen (ASPS). (2016). Plastic surgery statistics report. Web.
Berrios-Torres, S. I., Umscheid, C. A., Bratzler, D. W., Leas, B., Stone, E. C., Kelz, R. R., & Dellinger, E. P. (2017). Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surgery. Web.
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