Einführung
Die Möglichkeit eines positiven Zusammenhangs zwischen Impfungen, insbesondere der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR), ist sehr umstritten. Die beiden Punkte, die häufig zur Unterstützung dieses möglichen Zusammenhangs zitiert werden, sind
Die Forschung hat jedoch gezeigt, dass keines dieser Argumente besonders stichhaltig ist. Es stimmt zwar, dass die Häufigkeit von Autismus und ähnlichen Störungen in letzter Zeit zugenommen hat, doch könnte es sich dabei um eine tatsächliche Zunahme handeln, aber auch um eine Zunahme, die auf eine stärkere Sensibilisierung, Anerkennung und Änderung bestimmter Diagnosekriterien zurückzuführen ist. Auch das Auftreten autistischer Merkmale in zeitlicher Nähe zur Impfung könnte ein Zufall sein: Die MMR-Impfung wird im Alter von zwei Jahren verabreicht, also zu einem Zeitpunkt, zu dem Autismus im Allgemeinen erstmals vermutet oder diagnostiziert wird (DeStefano & Chen, 2001).
In diesem Beitrag versuchen wir, die verfügbare Literatur über den möglichen Zusammenhang zwischen Impfstoffen und Autismus kritisch zu diskutieren und zu einer entscheidenden Schlussfolgerung hinsichtlich des kausalen Zusammenhangs zwischen beiden zu kommen. Der MMR-Impfstoff wird vor allem deshalb diskutiert, weil er im Mittelpunkt dieser Kontroverse steht.
Impfstoffe (MMR) und Autismus
Wie Taylor (2006) es ausdrückt, ist Andrew Wakefield die “Hauptperson” in der MMR/Autismus-Kontroverse. Dies ist so, weil er die Abhandlung mit dem Titel “Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children” geschrieben hat, die im Februar 1998 in The Lancet veröffentlicht wurde. In dieser Arbeit berichtete er über die Fälle von 12 Kindern, die autistisch waren und Darmsymptome aufwiesen, und bei acht dieser zwölf Kinder waren die Verhaltenssymptome nach einem durchschnittlichen Zeitraum von 6,3 Tagen nach der MMR-Impfung aufgetreten. Wakefield und seine Kollegen stellten die Hypothese auf, dass die Darmfunktionsstörung (Enterokolitis) und die daraus resultierenden neurologischen Entwicklungsstörungen durch die MMR-Impfung verursacht worden waren.
Dieses Papier erregte die Aufmerksamkeit der Medien, löste eine Kontroverse aus und verursachte ein solches Chaos, dass im Vereinigten Königreich ein drastischer Rückgang der MMR-Impfquote zu verzeichnen war: von 90 % im gesamten Vereinigten Königreich im Jahr 1995 auf 70 % in einigen Teilen des Landes im Jahr 2001. In der Folge kehrten Mumps, Masern und kongenitale Röteln zurück, und damit auch die Möglichkeit, dass sich diese Krankheiten zu Epidemien entwickeln. Das Interesse und die Aufmerksamkeit, die diese Studie hervorrief, waren vor allem darauf zurückzuführen, dass sie einen biologischen Weg aufzuzeigen schien, wie die MMR-Impfung zu Autismus führen konnte.
Es gibt kaum empirische Daten, die einen ähnlichen Rückgang in Kanada belegen könnten, wie er im Vereinigten Königreich zu beobachten war, und die einen Rückgang der MMR-Impfung als Folge dieser Studie belegen könnten. Wie Mary Appleton, die leitende Managerin der Canadian Coalition for Immunization Awareness and Promotion, erklärte, ist derzeit niemand in der Lage, die tatsächlichen Auswirkungen der MMR-Studie zu dokumentieren oder nachzuvollziehen. Laut der nationalen Impfstudie 2006, die von der kanadischen Gesundheitsbehörde PHAC (Public Health Agency of Canada) durchgeführt wurde, hatten etwa 91 % der kanadischen Kinder den MMR-Impfstoff erhalten, was nur geringfügig unter den 94 % lag, die 1997 prognostiziert worden waren.
Für Mahnaz Farhang Mehr, Leiterin der Impfprogramme bei PHAC, bedeutet dies, dass die Durchimpfungsrate und die Impfquoten in Kanada durch diese Studie insgesamt nicht beeinträchtigt wurden und die Ärzte von den Eltern nicht davon abgehalten wurden, den MMR-Impfstoff zu verabreichen. Sie hat höchstens dazu geführt, dass das Vertrauen der Eltern in den Impfstoff gesunken ist (Zusammenhang zwischen Impfstoff und Autismus wird abgelehnt, aber die Auswirkungen der “Studie” sind unbekannt).
Die in der Fachzeitschrift The Lancet veröffentlichte Fallserie ist seitdem weithin kritisiert worden. Experten haben die verzerrte Stichprobe (Überweisungen an eine pädiatrische Gastroenterologie-Einheit) sowie das Fehlen von Kontrollen und Fallvalidierung kritisiert. Der Chief Medical Officer des Vereinigten Königreichs bezeichnete diese und andere von dieser Forschungsgruppe veröffentlichte Arbeiten als “schlechte Wissenschaft”. In den USA, Großbritannien, Kanada und Europa durchgeführte Studien konnten die berichteten Zusammenhänge nicht bestätigen, und Untersuchungen haben weitere Beweise dafür geliefert, dass dieser Studie nicht zu trauen ist, wie z. B. die Tatsache, dass die meisten der an dieser Studie beteiligten Kinder gegen die Hersteller des MMR-Impfstoffs prozessierten (Taylor, 2006; Meadows, 2004).
Untersuchungen, die durchgeführt wurden, um die Vorschläge dieses Papiers zu überprüfen, einschließlich derjenigen, die von einem speziellen Gremium des British Medical Research Council durchgeführt wurden, waren nicht von der Richtigkeit und Authentizität des Papiers überzeugt. Die geringe Zahl von Fällen, die an eine gastroenterologische Einrichtung überwiesen wurden, war kaum repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung. Es gab keinen bestätigten Labornachweis für den Zusammenhang zwischen der Darmstörung und Autismus, und es blieb die Möglichkeit eines zufälligen zeitlichen Zusammenhangs (der nicht kausal war) mit der MMR-Impfung, die in diesem Papier nicht behandelt wurde (DeStefano & Chen, 2001).
Später von Wakefield und seinen Kollegen durchgeführte Studien haben diesen hypothetischen Zusammenhang zwischen MMR-Impfung und Autismus nicht bestätigt. Ein spezifisches Ergebnis späterer Untersuchungen war, dass bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, die als biologischer Mechanismus für Autismus nach der MMR-Impfung behauptet wurden, spezifische Laboranalysen negativ für das Auftreten von Masernviren waren.
Eine epidemiologische Folgestudie, die von Wakefields Kollegen an einer britischen Geburtskohorte aus dem Jahr 1970 durchgeführt wurde, ergab keinen Zusammenhang zwischen der Masernerkrankung oder dem Impfstoff und dem daraus resultierenden Auftreten von Darmstörungen. Eine weitere Studie, die im Rahmen des Vaccine Safety Datalink-Projekts der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) durchgeführt wurde, ergab keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und entzündlichen Darmerkrankungen (DeStefano & Chen, 2001).
Seit der Veröffentlichung dieses Artikels im Jahr 1998 wurden zahlreiche epidemiologische Studien durchgeführt, die jedoch keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus feststellen konnten. Die am gründlichsten durchgeführte Studie wurde von Taylor et al. (1999) durchgeführt, in der sie Kinder mit Autismus (einschließlich klassischem Autismus, atypischem Autismus und Asperger-Syndrom), die seit 1979 geboren wurden, aus Sonderbedürfnis-/Behindertenregistern und Sonderschulen in acht Londoner Gesundheitsbezirken an der Nord-Themse identifizierten.
Zunächst wiesen die Autoren nach, dass die Zahl der bekannten Fälle von Autismus-Spektrum-Störungen (ASD) seit 1979 zugenommen hatte und dass nach der Einführung der MMR-Impfung im Jahr 1988 kein spürbarer Anstieg zu verzeichnen war.
Sie zeigten auch, dass die Impfung nicht zu einem früheren Auftreten autistischer Züge führte, denn die Patienten, die vor dem Alter von 18 Monaten geimpft worden waren, hatten ein ähnliches Alter bei der Diagnose wie die Patienten, die nach dem Alter von 18 Monaten oder gar nicht geimpft worden waren. Ein weiteres wichtiges Ergebnis dieser Studie war, dass im Alter von 2 Jahren die Patienten mit ASD und die Kinder der gleichen Geburtskohorten in diesem Bezirk eine ähnliche MMR-Impfquote aufwiesen, so dass insgesamt kein Zusammenhang zwischen Autismus und MMR-Impfung festgestellt werden konnte (DeStefano & Chen, 2001).
Diese Studie wurde in wissenschaftlichen Kreisen wegen ihrer Gründlichkeit und ihres Umfangs sehr geschätzt. Die Autoren hatten auch eine “Fallserien”-Methode angewandt, bei der sie das Auftreten von Autismus innerhalb verschiedener vorgegebener Zeiträume nach der Impfung verglichen. Diese Bewertung erfolgte anhand von drei verschiedenen Maßstäben für das Auftreten von Autismus: Datum der Diagnose, aufgezeichnetes Alter bei der ersten elterlichen Besorgnis und Datum des Beginns der Regression sowie zwei spezifische Kategorien von Impfstoffen: MMR und alle allgemeinen Impfstoffe, die zur Eindämmung von Masern verwendet werden. In dieser Studie wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus festgestellt (Taylor et al., 1999).
Es mangelt nicht an Studien, die durchgeführt wurden, um festzustellen, ob es einen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus gibt oder nicht. Bei der Analyse einer großen Datenbank britischer Allgemeinarztpraxen wurde festgestellt, dass die Häufigkeit von Autismus zwischen 1988 und 1999 um das Siebenfache gestiegen ist, die MMR-Impfquote in diesem Zeitraum jedoch konstant bei über 95 % lag. Eine fast identische Studie wurde in Kalifornien (USA) durchgeführt, wo die Zahl der Menschen, bei denen Autismus diagnostiziert wurde und die Hilfe erhielten, zwar zunahm, die Verbreitung der MMR-Impfung in diesem Zeitraum jedoch ziemlich konstant war.
Eine weitere veröffentlichte Studie wurde in Schweden durchgeführt, wo Autismus bei Kindern, die vor und nach der Einführung der MMR-Impfung geboren wurden, verglichen wurde. Es wurde festgestellt, dass die Häufigkeit von Autismus in beiden Gruppen nicht zunimmt (DeStefano & Chen, 2001).
Die oben erwähnten epidemiologischen Ergebnisse entsprechen dem heutigen Verständnis von Autismus, einem “Syndrom, das durch bestimmte Verhaltens- und Entwicklungsmerkmale definiert ist, die eine Vielzahl von Ursachen haben können” (DeStefano & Chen, 2001).
Es gibt jedoch nur wenige Fälle, in denen eine spezifische Ursache festgestellt werden konnte. Man sagt, Autismus habe eine “starke genetische Komponente”, und die neurologischen Aspekte, die diese Störung charakterisieren, treten wahrscheinlich schon in den frühen Stadien der Embryonalentwicklung auf. In den meisten Fällen ist Autismus also etwas, mit dem Kinder geboren werden, auch wenn er erst später auftritt, wenn sich Kommunikations- und Verhaltensprobleme bemerkbar machen. Nach dieser Argumentation erscheint es unwahrscheinlich, dass Impfungen, die nach der Geburt verabreicht werden, zu Autismus führen können.
Es gibt eine kleine Anzahl von Fällen, in denen sich ein Kind scheinbar wie jedes andere Kind entwickelt, sich dann aber zurückentwickelt und autistische Verhaltensweisen entwickelt oder annimmt. Nur in solchen Fällen, die eine Minderheit darstellen, konnte ein biologisch fundierter Zusammenhang zwischen Impfung und Autismus hergestellt werden, wie dies von Wakefield und seinen Kollegen vorgeschlagen worden war. Daher war die von Taylor et al. (1999) durchgeführte Untersuchung besonders bedeutsam, weil sie die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen dem Beginn der Regression und der Impfung widerlegte, indem sie besonders überzeugende Beweise gegen diese Hypothese lieferte, dass die MMR-Impfung zu Autismus führen oder dessen Symptomatik verstärken könnte.
Eine Studie der Arbeitsgruppe für MMR-Impfstoffe des britischen Ausschusses für die Sicherheit von Arzneimitteln, die eine systematische Überprüfung der Informationen von Eltern und Ärzten durchführte (Medicines Commission Agency/Committee on Safety of Medicines). Aus diesen Daten ging hervor, dass einige Eltern berichteten, dass ihre Kinder autistische Züge aufwiesen, nachdem sie eine ungünstige Reaktion auf Impfstoffe gezeigt hatten. In der Studie von Wakefield hatten 6 der 12 Fälle über solche unerwünschten Reaktionen berichtet, aber nach DeStefano & Chen (2001) gibt es nur sehr selten Fälle, in denen Reaktionen auf Impfstoffe besonders schwerwiegend oder schädlich sind. Bei der Aufdeckung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Impfstoffen und Autismus wäre die wichtigste Reaktion eine, die sich auf das Gehirn auswirkt, wie z. B. eine Enzephalopathie.
Die kritischste Studie zum Thema Enzephalopathie wurde in Großbritannien durchgeführt, wo alle Kinder ermittelt wurden, die zwischen 1976 und 1979 wegen Enzephalopathie oder schwerer Krämpfe behandelt worden waren. Dabei handelte es sich um eine umfassende Untersuchung von 940 Fällen, deren Ergebnisse kein erhöhtes Risiko für schwere Enzephalopathien oder anhaltende neurologische Auswirkungen durch den Masernimpfstoff zeigten. Da der Masernimpfstoff nicht mit akuter Enzephalopathie oder dauerhaften neurologischen Problemen in Verbindung gebracht wird, kann eine unerwünschte Reaktion auf die Masernimpfung also keinen Autismus verursachen (DeStefano & Chen, 2001).
Neben dem MMR-Impfstoff, der in der Debatte um Impfungen und Autismus am meisten im Vordergrund steht, sind auch andere Impfungen im Gespräch. Die Keuchhustenimpfung, Thimerosal in Impfstoffen, die Verabreichung mehrerer Impfantigene oder die peripartale Rötelnimpfung der Mutter sollen die Wahrscheinlichkeit von Autismus erhöhen, aber es wurden keine wissenschaftlichen Beweise dafür gefunden (Baker, 2008).
Im Jahr 2003 reichte eine Anwaltskanzlei aus Vancouver die ersten beiden Klagen in British Columbia ein, in denen ein Zusammenhang zwischen dem Impfstoffkonservierungsmittel Thimerosal und Autismus behauptet wurde. Sie schloss sich mit Anwälten in den USA zusammen, die das Gleiche behaupten wollten. Diese Sammelklagen stützten sich auf die Behauptung, dass “Thimerosal, das 50 % Ethylquecksilber enthält, bei einer Untergruppe von Kindern neurologische Schäden verursacht”, und wurden im Namen von Kindern eingereicht, die entweder 1980 oder später geboren wurden und denen thimerosalhaltige Impfstoffe verabreicht wurden, bevor sie zwei Jahre alt waren.
Laut Dr. John Blatherwick, dem leitenden Arzt der Gesundheitsbehörde von Vancouver Coastal, war Thimerosal “über Jahre hinweg ein sehr gutes Konservierungsmittel” mit sehr geringen und sicheren Quecksilberwerten und war von den 1970er Jahren bis etwa Ende der 1990er Jahre in kanadischen Kinderimpfstoffen enthalten und wird heute hauptsächlich nur noch in Grippeimpfstoffen verwendet. Blatherwick ist der Ansicht, dass diese Klagen keine Aussicht auf Erfolg haben, weil ein kausaler Zusammenhang mit Autismus nicht bewiesen ist (BC-Klagen versuchen, Thimerosal mit Autismus in Verbindung zu bringen).
Eine in Kanada durchgeführte Studie lieferte sogar noch mehr Beweise dafür, dass Impfstoffe als Ursache für Autismus ausgeschlossen werden können. 28 000 Kinder in Quebec wurden verschiedenen Dosierungen von MMR-Impfstoffen ausgesetzt und anschließend untersucht. Es zeigte sich, dass es keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung, der Thimerosal-Exposition und dem Auftreten von Autismus gibt. Im Gegenteil, bei kanadischen Kindern, die mit thimerosalfreien Impfstoffen geimpft wurden, wurde eine höhere Autismusrate festgestellt als bei Kindern, die thimerosalhaltige Impfungen erhalten hatten.
Dr. Eric Fombonne, Leiter der Abteilung für Kinderpsychiatrie am Kinderkrankenhaus von Montreal, erklärte: “Da beide Dosen vor dem zweiten Lebensjahr verabreicht wurden, war dies eine einmalige Gelegenheit, diesen Impfstoff zu einem Zeitpunkt zu untersuchen, zu dem diese Störungen normalerweise zum ersten Mal auftreten. Wir fanden heraus, dass die Prävalenz von Autismus und anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörungen bei Kindern, die keinerlei Quecksilber ausgesetzt waren, höher war als bei Kindern mit einer mittleren oder sogar hohen Exposition” (Boyles, 2006).
Tabelle I ist eine übersichtliche Darstellung der Kausalitätsbewertung des postulierten Zusammenhangs zwischen Autismus und MMR-Impfung. In den von Wakefield und seinen Kollegen veröffentlichten Fallberichten, die die Kontroverse auslösten, fehlten Bevölkerungsraten und Vergleichsgruppen. Taylor et al. (1999) führten die umfassendste bevölkerungsbezogene epidemiologische Studie durch, die keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und der Entwicklung von Autismus feststellen konnte.
Ein Selektions- oder Überweisungsfehler ist nicht auszuschließen, da der einzige Nachweis, der auf einen möglichen Zusammenhang hinweist, in Fällen gefunden wurde, die an eine gastroenterologische Universitätsklinik überwiesen wurden. Wie DeStefano & Chen (2001) feststellten, “ist die biologische Plausibilität wahrscheinlich das stärkste Argument gegen einen kausalen Zusammenhang. In den meisten Fällen von Autismus entwickeln sich die neuroanatomischen Anomalien wahrscheinlich im Mutterleib. Es ist daher unwahrscheinlich, dass eine Exposition, die nach der Geburt auftritt, wie z. B. eine Impfung, Autismus verursachen könnte”. Und während ein Zusammenhang mit Entwicklungsrückschritten biologisch plausibel sein mag, gibt es neue Beweise, die auf das Vorhandensein von biologischen Anomalien bei der Geburt hindeuten, selbst in Fällen von autistischen Rückschritten.
Schlussfolgerung
Das Papier, das den Anstoß zu dieser Annahme gab, dass der MMR-Impfstoff oder jeder andere Impfstoff oder Impfstoffbestandteil, der zu Impfzwecken verwendet wird, zu Autismus führen würde, wurde von 13 Autoren verfasst, von denen zehn bis heute die Behauptung dieses kausalen Zusammenhangs zurückgezogen haben. Es gibt kaum Belege für diese These, und kein derzeit verfügbarer epidemiologischer oder ähnlicher Nachweis beweist diese Hypothese. Seitdem hoffen die Forscher, dass ihre Studien Eltern und andere, die sich über diesen Zusammenhang Sorgen gemacht haben, beruhigen und das Vertrauen der Öffentlichkeit in Impfungen wiederherstellen werden.
Referenzen
Baker, J. (2008). Quecksilber, Impfstoffe und Autismus: One Controversy, Three Histories. American Journal of Public Health, 98, 2, 244-253.
BC-Klagen versuchen, Thimerosal mit Autismus in Verbindung zu bringen. (2003). Canadian Medical Association Journal, 168 (9).
Boyles, S. (2006). Studie: Impfstoffe verursachen keinen Autismus. WebMD Health News. Web.
DeStefano, F., & Chen, R. T. (2001). Autismus und Masern-Mumps-Röteln-Impfung: Controversy Laid to Rest? CNS Drugs, 15 (11), 831-837.
Meadows, M. (2004). IOM-Bericht: Kein Zusammenhang zwischen Impfstoffen und Autismus. FDA Consumer, 18-19.
Agentur der Arzneimittelkommission/Ausschuss für die Sicherheit von Arzneimitteln. (1999). Die Sicherheit des MMR-Impfstoffs. Aktuelle Probleme der Pharmakovigilanz, 25, 9-10.
Taylor, B. (2006). Impfstoffe und die sich verändernde Epidemiologie des Autismus. Child: care, health and development, 32 (5), 511-519.
Taylor B., Miller E., Farrington CP., et al. (1999). Autismus und Masern-, Mumps- und Rötelnimpfung: kein epidemiologischer Beweis für einen kausalen Zusammenhang. Lancet, 353, 2026-9.
Zusammenhang zwischen Impfung und Autismus wird abgelehnt, aber Wirkung der “Studie” ist unbekannt. (2007). Canadian Medical Association Journal, 177 (8).