Einführung
Der Artikel “Autism Occurrence by MMR Vaccine Status Among US Children with Older Siblings With and Without Autism” von Jain, Marshall, Buikema, Bancroft, Kelly, and Newschaffer (2015) wird in diesem Bericht kritisch analysiert. Das von den Autoren klar formulierte Forschungsproblem der Studie besteht darin, den weit verbreiteten Glauben zu untersuchen, dass der Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff (MMR) mit dem Auftreten von Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) bei Kindern in Verbindung gebracht wird, was zu niedrigeren Impfquoten führt, insbesondere wenn ein Geschwisterkind bereits an ASS leidet. Das Thema ist für die Krankenpflege von Bedeutung, da die Desinformation über Impfstoffe zu einem anhaltenden Rückgang der Impfquoten bei Kindern innerhalb des empfohlenen Zeitraums führt. Darüber hinaus führt dieser unbewiesene Zusammenhang mit ASD dazu, dass immer mehr Eltern, deren ältere Kinder die Krankheit bereits haben, bei der Impfung ihrer jüngeren Kinder vorsichtig sind. Dies hat zur Folge, dass die Patienten falsch informiert werden und die Gesundheit der Bevölkerung durch eine verminderte Herdenimmunität gegen diese schweren Krankheiten gefährdet ist. Daher ist diese Studie gerechtfertigt, denn die Autoren stellen fest, dass die MMR-Impfung in Familien, in denen ein älteres Kind an ASD erkrankt ist und jüngere Geschwister wahrscheinlich nicht die volle MMR-Impfung erhalten, um 20 % zurückgegangen ist.
Es werden keine Ziele genannt, aber die Studie hat sich zum Ziel gesetzt, das Auftreten von ASD auf der Grundlage des MMR-Impfstatus in einer großen Stichprobe von US-Kindern mit älteren Geschwistern zu bestimmen, die möglicherweise ASD haben oder nicht. Die Studie enthält weder einen theoretischen noch einen konzeptionellen Rahmen. Die Autoren bieten einen kurzen Hintergrund über MMR-Impfungen und die öffentliche Perspektive der Verbindung zu ASD, die einen Rückgang der Impfungen verursacht, insbesondere wenn ältere Geschwister diagnostiziert wurden. Dies ist die einzige Verbindung zwischen der Literatur und dem Forschungszweck. Es gibt keine inhärente Argumentation, keinen theoretischen oder konzeptionellen Rahmen. Es gibt keine eigene Literaturübersicht, da alle Informationen im einleitenden Abschnitt enthalten sind. Bei der Prüfung der zitierten Quellen zeigt sich, dass die Literatur größtenteils nicht älter als 10 Jahre ist (Erscheinungsdatum 2015) und nur wenige Quellen in den frühen 2000er Jahren veröffentlicht wurden. Die Organisation der Informationen im Text folgt einem logischen Format, indem sie den Hintergrund für den Impfstoff einführt, das Thema der ASD-Verbindung einbezieht und zu der primären Forschungsfrage führt.
Methoden
Bei der durchgeführten Studie handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie, bei der eine administrative Datenbank mit Daten zu Gesundheitsleistungen für mehr als 30 Millionen verschiedene Personen verwendet wurde, wobei die Versicherten nach geografischem Gebiet, Alter und Geschlecht aufgeteilt wurden. Das Design entspricht dem Zweck der Studie, statistische Bevölkerungstrends in großem Maßstab zu untersuchen. Diese Art von Design ermöglicht es, eine große Menge an historischen Gesundheitsdaten zu sammeln und zu analysieren. Sie ist mit der Stichprobenmethode verknüpft, indem eine Gruppe von Personen mit einem gemeinsamen Expositionsfaktor, nämlich der MMR-Impfung, und einem Geschwisterkind mit ADS in die Stichprobe aufgenommen und mit einer Gruppe verglichen wird, die die MMR-Impfung erhält und kein Geschwisterkind mit ADS hat. Die statistische Analyse ist vergleichbar, da das Längsschnittdesign dazu beiträgt, den Einfluss auf die Häufigkeit einer Erkrankung zu bestimmen, und Schlussfolgerungen über mehrere Ergebnisse oder seltene Krankheiten gezogen werden können, auch wenn einige Schlüsselstatistiken und Bias-Kontrollen fehlen könnten.
Die Stichprobe bestand aus 95.727 Kindern, die praktisch gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt waren. Die Geburtsjahre waren gleichmäßig verteilt und reichten von 2001 bis 2007. Die Stichprobe war auch proportional repräsentativ für die US-Regionen und die demografische Verteilung der Rassen in den Vereinigten Staaten. Die Stichprobe wird in der Studie sowohl deskriptiv als auch in Form von numerischen Prozentsätzen genau umrissen. Das Stichprobenverfahren wird detailliert beschrieben, da es darin bestand, die Datenbank nach Kindern zu durchsuchen, die zwischen 2001 und 2007 geboren wurden und in der Krankenversicherung eingeschrieben waren, sowie nach einem Geschwisterkind, das im Zeitraum zwischen 1997 und 2012 für mindestens sechs Monate eingeschrieben war. Die Autoren begründen die Größe der Stichprobe nicht, sondern erwähnen lediglich, dass sie eine groß angelegte Studie durchführen müssen, um zu überprüfen, ob ein Zusammenhang zwischen MMR-Impfung und ASD besteht.
Das Studienprotokoll bestand darin, einen Algorithmus zu entwickeln, um die MMR-Impfung (Exposition auf der Grundlage von Dosen und Alter) sowie den ASD-Status bei indexierten Kindern und ihren Geschwistern zu isolieren. Auf der Grundlage des empfohlenen Alters für jede MMR-Dosis wurden relative Risiken geschätzt und für den Vergleich des ASD-Status angepasst. Um Störfaktoren zu vermeiden, wurden zeitlich veränderliche und feste Kovariaten einbezogen, und der allgemeine Gesundheitszustand jedes Kindes wurde anhand einer modifizierten Version des CCC-Scores (Childhood Chronic Conditions) indexiert. Das Studienprotokoll war nicht klar, da es nicht gekennzeichnet und mit anderen Beschreibungen der Methodik und der Populationen vermischt war.
Als primäres Instrument wurde ein antragsbasierter Algorithmus verwendet, der in der Lage war, zwei oder mehr Anträge zu verschiedenen Zeitpunkten unter Verwendung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-9-CM) zu identifizieren. Es wurden keine anderen eindeutigen Messinstrumente beschrieben. Der anforderungsbasierte Algorithmus hat das erforderliche Konzept – die relativen Risiken für Kinder – gemessen, da er speziell für diese Art von Studien entwickelt wurde. Die Autoren kommentieren die Zuverlässigkeit des Algorithmus mit einer Genauigkeit von 87 % (Jain et al., 2015).
Der Autor geht nicht explizit auf Validitätsbedrohungen ein, aber die Verwendung von ICD-Verfahrenscodes und national empfohlenen Impfstoffdosen kann als Maßnahme zur Gewährleistung der Validität angesehen werden. Die Autoren geben an, dass das New England Institutional Review Board das Experiment überprüft hat und auf eine informierte Zustimmung verzichtet, da die Studie auf vorhandenen öffentlichen und anonymisierten Daten beruht. Die menschlichen Probanden wurden nie kontaktiert oder über die verfügbaren statistischen Daten hinaus untersucht. Es scheint keine offensichtlichen ethischen Bedenken zu geben, da die Daten in Bezug auf die Namen anonymisiert waren, aber nur grundlegende demografische Informationen enthielten, und die Studie von einem Prüfungsausschuss genehmigt wurde. Die Details der Studie bieten genügend Informationen, um sie zu wiederholen, aber einige Elemente in Bezug auf den verwendeten Algorithmus und nuanciertere Merkmale müssen möglicherweise von den Autoren bestätigt werden.
Ergebnisse
Die Merkmale der Stichprobe sind sehr detailliert beschrieben: Geburtsdatum, Geschlecht, geografische Region, Rasse, Haushaltseinkommen, Bildungsstand der Eltern, mögliche Gesundheitsprobleme sowie das Vorhandensein eines Geschwisters mit ASD oder nicht. Da es keine direkte Hypothese gab und die Forschungsfrage darin bestand, ein bestehendes Wissen für die wissenschaftliche Gemeinschaft zu bestätigen, wurden die Fragen als eine einzige beantwortet, die besagt, dass es keinen direkten Zusammenhang zwischen dem MMR-Impfstoff und ASD gibt. Die gesammelten Daten waren größtenteils quantitativ, insbesondere das Vorhandensein von MMR-Impfungen, diagnostizierte ASD und durch den Algorithmus ermittelte relative Risiken sowie grundlegende demografische Daten. Die Forscher verwendeten eine Reihe von Datenanalysetechniken wie statistische Analysen und statistische Signifikanztests mittels Yates X2-Test, Wald X2-Statistiken und Cox-Proportional-Hazards-Modellen. Die Analyse wurde mit der Statistiksoftware SAS durchgeführt.
In der Studie werden Tabellen zur Ergänzung des Textes vorgelegt. Eine Tabelle gibt einen allgemeinen Überblick über die Merkmale der Studienstichprobe, wobei alles nach Zahlen und Prozentsätzen aufgeschlüsselt ist und es zwei getrennte Spalten für ältere Geschwister mit und ohne ASD gibt. Die zweite Tabelle enthält unbereinigte und bereinigte relative Risikoschätzungen für die MMR-Impfung und ASD, unterteilt nach Alter und Dosierung des Impfstoffs. Jede Tabelle enthält Erläuterungen in Fußnoten und ist leicht verständlich, was zum Verständnis der Studienergebnisse beiträgt. Einige Daten aus den Tabellen werden im Text wiederholt, aber die Tabelle bietet eine eingehendere Analyse der Informationen. Kurz gesagt zeigen die Ergebnisse, dass der MMR-Impfstoff das relative ASD-Risiko weder bei einer der beiden Dosen noch bei Vorhandensein eines Geschwisters mit ASD erhöht. Die Autoren haben eine sorgfältige statistische Analyse und eine Analyse der quantitativen Verzerrung durchgeführt und sowohl bereinigte als auch unbereinigte Daten vorgelegt, die keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen den Erkrankungen zeigen.
Implikationen für die Praxis
Die Autoren bringen die Ergebnisse direkt mit der Forschungsfrage in Verbindung und weisen darauf hin, dass es keinen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung in jeder Dosierung und dem ASD-Risiko bei Kindern gibt, selbst wenn sie ein Geschwisterkind mit der Erkrankung hatten. In der Tat führt die Prävalenz der ASD-Diagnose zu einer Gruppe von Kindern, die nicht ausreichend geimpft sind, was mit den früheren Annahmen übereinstimmt, dass selektive elterliche Entscheidungen, die MMR-Impfung zu verzögern oder zu vermeiden, wenn sie soziale oder kommunikative Verzögerungen feststellen.
Die Autoren stellen fest, dass die Ergebnisse und Schlussfolgerungen mit denen früherer Studien zur Forschungsfrage übereinstimmen. Bei der Diskussion der Ergebnisse und Erkenntnisse verweisen die Autoren mehrmals darauf, dass die Daten “mit Studien in anderen Populationen übereinstimmen” (Jain et al., 2015, S. 1538). Es wird zwar nicht erörtert, inwiefern diese Forschungsarbeit im Widerspruch zu anderen Studien steht, aber es wird versucht, Vergleiche und Kontraste zu ähnlichen Forschungsarbeiten auf dem Gebiet, aber mit anderen Arten von Populationen, zu ziehen und so bestimmte Muster aufzuzeigen. Die Forscher weisen nur auf eine Einschränkung der Studie hin, nämlich dass die Daten aus einer administrativen Schadensdatenbank in den Vereinigten Staaten stammen, die nur privat versicherte Kinder umfasst.
Die Autoren stellen fest, dass Diagnosen und Verfahren, die nicht für die Bezahlung oder Daten für nicht versicherte Kinder erstellt werden, wahrscheinlich zu wenig gemeldet werden, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse der Studie einschränkt. Es kann jedoch auch sein, dass einige Fälle zu viel gemeldet werden und dass Kinder, die als ungeimpft gelten, möglicherweise in anderen Einrichtungen wie Schulen und öffentlichen Gesundheitszentren geimpft wurden. Eine weitere offensichtliche Einschränkung ist das Fehlen eines theoretischen oder konzeptionellen Rahmens für die Studie oder eine eingehendere Untersuchung der psychologischen und sozialen Gründe, warum der Glaube an das ADS-Risiko im Zusammenhang mit der MMR-Impfung weit verbreitet ist. Dies sind alles Elemente, die in der künftigen Forschung zu diesem Thema sowie in der Pflegepraxis bei der Durchführung von Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit berücksichtigt werden sollten.
Die Studie brachte keine neuen Erkenntnisse, die der wissenschaftlichen und medizinischen Gemeinschaft vorher nicht bekannt waren, aber sie bestätigte, dass es keinen Zusammenhang zwischen ASD und MMR-Impfungen bei Kindern gibt, unabhängig davon, ob ihre Geschwister die Krankheit hatten oder nicht. Die MMR-Impfung ist nicht schädlich, auch nicht für Kinder, die ein höheres erbliches Risiko für ADS haben. Die Studie war jedoch die erste, die eine so große Stichprobe von Kindern und Daten untersuchte, um die wachsenden sozialen Bedenken von Eltern mit ADS zu berücksichtigen. Die Autoren äußern sich nicht direkt zu den Auswirkungen auf die Praxis, doch können diese von medizinischen Fachkräften im Bereich der öffentlichen Gesundheit sowie von Praktikern, die täglich mit betroffenen Eltern arbeiten, vermutet werden. Eine groß angelegte Studie wie diese kann einen wichtigen Beitrag zur Interaktion mit Eltern und zur Patientenaufklärung über die Bedeutung und Sicherheit von Impfungen leisten. Wenn die Daten in der öffentlichen Gesundheitswerbung verwendet werden, können sie dazu beitragen, bei den Eltern ein impffreundlicheres Umfeld zu schaffen und medizinische Organisationen sowie andere einflussreiche öffentliche Einrichtungen dazu zu ermutigen, Impfungen zu unterstützen.
Gesamtpräsentation und Zusammenfassung
Die Gesamtpräsentation ist gut gelungen. Der Titel hebt direkt die Forschungsfrage der Studie, die Population und die einbezogenen Variablen MMR-Impfung und ASD hervor. Es wird zwar nicht ausdrücklich erwähnt, dass es sich um eine quantitative Studie handelt, aber das Wort “Vorkommen” deutet darauf hin, dass höchstwahrscheinlich die Prävalenz gemessen werden soll, also ein numerischer Indikator. Die Zusammenfassung besteht aus einer verkürzten Aufschlüsselung der Studie nach Abschnitten, wie sie für fachliche und medizinische Studien typisch ist. Dazu gehören die Angabe des Themas, des Ziels, des Settings und der Stichprobe, der Methoden und Maßnahmen, der Ergebnisse und der Schlussfolgerungen. Daher kann man sagen, dass die Zusammenfassung den Inhalt der Studie sehr genau und gründlich wiedergibt.
Der Bericht weist eine logische Konsistenz auf, indem er eine strukturierte Methode zur Darstellung von Informationen, Methoden und Ergebnissen verfolgt. Die wissenschaftliche Methode und der Fluss der Argumente und Belege des Autors lassen sich leicht nachvollziehen. Die Studie ist in Stil und Inhalt klar und präzise geschrieben, so dass sie auch für Leser ohne jegliche medizinische Ausbildung verständlich ist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Artikel ein erfolgreicher Versuch war, ein sehr kritisches und für die Gesundheit der Bevölkerung wichtiges Thema in Bezug auf Impfungen zu untersuchen und zu behandeln. Auch wenn es einige Einschränkungen gab, war die Studie in ihrer Aussagekraft und Präsentation gut und bietet eine Grundlage für künftige Forschung auf diesem Gebiet.
Referenz
Jain, A., Marshall, J., Buikema, A., Bancroft, T., Kelly, J. P., & Newschaffer, C. J. (2015). Autismusvorkommen nach MMR-Impfstatus bei US-Kindern mit älteren Geschwistern mit und ohne Autismus. JAMA, 313(15), 1534-1540. Web.