Einführung
Auf Grund gelaufene Schiffe sind in der Geschichte der Schifffahrt schon oft vorgekommen. Der Vorfall im Jahr 2004, als das 4.450 Tonnen schwere Chemikalientankschiff Attilio Ievoli auf den Lymington Banks im West Solent auf Grund lief. Diese analytische Abhandlung bietet einen fundierten Überblick über die Ereignisse, die zu diesem Unfall führten, und untersucht die menschlichen Aktivitäten auf der 4.450 Tonnen schweren Attilio Ievoli wenige Augenblicke vor dem Unfall.
Außerdem enthält die Abhandlung Empfehlungen für Schiffslenker, um einen solchen Vorfall in Zukunft zu vermeiden. Das Hauptereignis, das dazu führte, dass das Chemikalientankschiff Attilio Ievoli auf den Lymington Banks im westlichen Solent auf Grund lief, ist in der Fehlkommunikation zwischen dem Kapitän und dem ablösenden Offizier zu suchen, der die Kursänderung ohne genaue Konsultation des vorherigen Plans für das Navigieren und Manövrieren zwischen den beiden Schiffen bei relativ hohem Wasserstand fortsetzte.
Im Wesentlichen wird in dieser reflektierenden Abhandlung versucht, die Ereignisse darzulegen, die zu diesem Vorfall führten, als das Schiff trotz klarer Sicht und voll funktionsfähigem Schiffsradar die Boje traf. Darüber hinaus bietet der Bericht praktische Lösungen zur Vermeidung eines solchen Unfalls auf stark befahrenen Seewegen in der Zukunft. Ziel dieses Berichts ist es, aktuelle Erkenntnisse über die wahrscheinliche Ursache des Unfalls zu präsentieren, bei dem das 4.450-Chemikalientankschiff nur wenige Augenblicke nach dem Wachwechsel zwischen dem Schiffsführer und dem ablösenden Offizier auf Grund lief.
Dieses Ziel wird in einem Bericht dargestellt, in dem ein Modul für die Ursachen des Unfalls, die Verteilung der Verantwortung, was hätte getan werden können, um das Auftreten des Unfalls zu vermeiden, und Empfehlungen für die künftige Navigation in der gleichen Umgebung und unter den gleichen Bedingungen, die zu dem Unfall führten, gefunden werden. Zu den Empfehlungen zur Vermeidung dieses Vorfalls gehört die vollständige Vermeidung kleiner Änderungen der Peilung, insbesondere wenn diese nicht mit dem Radarbericht und der vorherigen Analyse übereinstimmen, wenn die Besatzungen die Wache wechseln.
Spezifikation des Schiffes und des Unfallszenarios
Die Attilio Levoli war ein in Italien registriertes Chemikalientankschiff. Das Schiff war aus Stahl gefertigt und hatte eine Gesamtlänge von 115,5 Metern und einen Tiefgang von 6,5 Metern. Das Schiff hatte eine Bruttoraumzahl von 4.450 und eine Dienstgeschwindigkeit von 14 Knoten. Die unglücklichen Ereignisse, die dazu führten, dass der 4.450 Tonnen schwere Chemikalientanker auf die South Ridge Buoy auflief, ereigneten sich im Jahr 2004 und wurden als sehr geringfügig eingestuft, da es keine Verletzten oder ernsthafte Schäden am Schiff gab.
Die Ereignisse, die zu dem Unfall führten, lassen sich auf die Interaktion zwischen dem Kapitän und dem ablösenden Offizier des Schiffes an einem schicksalhaften Tag zurückführen. Der Kapitän hatte das Schiff zusammen mit dem ablösenden Offizier verlassen, nachdem er den Kurs des Schiffes festgelegt und genaue Berechnungen über künftige Änderungen angestellt hatte. Bevor er das Kommando an den ablösenden Offizier übergab, hatte der Kapitän dem Offizier klargemacht, dass er im Falle von Änderungen oder Veränderungen des Schiffes in ständigem Kontakt bleiben müsse (Olsen & Gluver 2008).
Da das Schiff eine Dienstgeschwindigkeit von 14 Knoten hatte, zweifelte der ablösende Offizier an seiner Peilung und wechselte innerhalb relativ kurzer Zeit zweimal den Kurs, ohne die Gezeiten und vorherige Maßnahmen zur Korrektur der Kursabweichung zu berücksichtigen. Die Steuerung eines modernen Schiffes wie eines Küstenmotorschiffes stellt hohe Anforderungen an die Fähigkeiten und die Genauigkeit der Bedienung, um den Radarwerten und den äußeren Umgebungsbedingungen des Schiffes zu entsprechen (Olufen, Spouge, & Hovem 2003).
Der ablösende Offizier war sich seines Fehlers bewusst, als er die erste Änderung vornahm, und stimmte sich nicht mit der Brückenwache ab, um eine genaue Positionierung des Schiffes zu ermöglichen, damit es zwischen den Schiffen in der engen Passage hindurchfahren konnte. Infolge der Überschätzung der Kurslage und der erwarteten Änderung geriet der ablösende Offizier in Panik und vergaß die Bedeutung einer ständigen Kommunikation (Olufen, Spouge & Hovem 2003). Der Aspekt des menschlichen Versagens in Bezug auf Ungenauigkeit und Kommunikation war die Hauptursache für den Unfall. Tatsächlich sollte der ablösende Offizier eine Teilschuld an dem Unfall übernehmen, da er bei der Kommunikation mit dem Kapitän in der anfänglichen Panik versagt hat (Montewka et al. 2011; Olsen & Gluver 2008).
Wie sich der Unfallhergang im Laufe der Zeit vom Domino- zum Swiss-Cheese-Modell verändert hat
Die Unfallverursachung hat sich im Laufe der Zeit von der Domino-Theorie zum Swiss-Cheese-Modell gewandelt, das die Umstände rund um die ursächlichen Aspekte aus menschlicher, umweltbezogener und technischer Sicht beleuchtet. Im Gegensatz zur einfachen Domino-Theorie, die die ursächlichen Faktoren aus einer eingeschränkten Perspektive untersucht, identifiziert das Swiss-Cheese-Modell alle Umstände, die das Auftreten eines Unfalls begünstigt haben könnten, um systematische Lösungen zur Vermeidung desselben als politische Initiative zu schaffen (Mazaheri et al. 2009).
Vier Ebenen der Analyse in HFACS
Die vier Ebenen der HFACS-Klassifizierung sind unsichere Handlungen, Vorbedingungen für unsichere Handlungen, unsichere Überwachung und organisatorische Einflüsse. Die erste Ebene umfasst Fehler und Verstöße. Bei den Fehlern handelt es sich um entscheidungs-, wahrnehmungs- und fähigkeitsorientierte Fehler, die von der Person begangen werden, die mit der Verantwortung für rationale Entscheidungen beim Lotsen eines Schiffs betraut ist. Die Verstöße bestehen aus außergewöhnlichen und routinemäßigen Fehlern als Ergebnis gewohnheitsmäßiger Handlungen und Entscheidungen, die ohne Rücksprache mit dem Verantwortlichen für die Schiffsführung getroffen werden (Olufen, Spouge, & Hovem 2003).
Die zweite Ebene besteht aus Umwelt-, Personal- und Betriebsbedingungen, die das Auftreten unsicherer Handlungen auf Seiten der für das Lotsen eines Schiffes verantwortlichen Personen auslösen können. So können beispielsweise Wetter, Schnittstellen, Stress, Müdigkeit und visuelle Einschränkungen neben anderen Faktoren ideale Voraussetzungen für unsichere Handlungen beim Lotsen eines Schiffes schaffen (Olufen, Spouge, & Hovem 2003). Die dritte Ebene, die als unsicherer Zustand bezeichnet wird, entsteht durch unzureichende Überwachung, Versäumnisse bei der Behebung bekannter Probleme, Verletzung der Aufsichtspflicht und unangemessene Betriebsplanung beim Lotsen eines Schiffes (Olufen, Spouge, & Hovem 2003).
Die letzte Stufe sind die organisatorischen Einflüsse wie betriebliche Abläufe, Organisationsklima und Ressourcenmanagement (Olufen, Spouge, & Hovem 2003). So können zum Beispiel begrenzte personelle Ressourcen, eine schlechte Arbeitskultur und eine unzureichende Organisationsaufsicht zu schlechten Entscheidungen der Lotsen führen, die ein Schiff steuern.
Nach der Kursänderung des Schiffes hätte der ablösende Offizier sofort mit der Brückenwache und dem Kapitän Kontakt aufnehmen müssen, um seine Berechnungen über die Position des Schiffes und die erwartete Position nach der Kursänderung zu bestätigen. Außerdem hätte der ablösende Kapitän das Brückenalarmsystem einschalten müssen, das die Besatzung bei einer Kursabweichung alarmiert hätte.
In Anbetracht der Gezeitengeschwindigkeit von 1,5 Knoten führte die ungenaue Anpassung von 175 (T) zu einem marginalen Fehler von etwa zehn Metern, und der ablösende Offizier hat nicht rechtzeitig eine Korrekturreaktion eingeleitet (Montewka et al. 2011; Olsen & Gluver 2008). Wäre also der Aspekt des menschlichen Handelns auf dem Schiff korrekt gewesen, hätte sich der Unfall nicht ereignet. Diese Aspekte werden im Folgenden in die vier Stufen der HFACS-Klassifizierung für das auf Grund gelaufene Chemikalientankschiff eingeordnet.
Die Entscheidung, sich nicht an das Protokoll zu halten, d. h. die East Solent Route zu benutzen, war für den Unfall verantwortlich. Diese Entscheidung schuf die Voraussetzungen für den Unfall, da sie gegen das von der Reederei erstellte Standardprotokoll verstieß.
Das Wetter war nicht sehr klar und die Sicht war eingeschränkt. Da es Abend war, könnte der Kapitän unter der eingeschränkten Sicht gelitten haben, da das trübe Wetter einsetzte.
Das Einschalten der automatischen Steuerung in der Nähe der Lymington Banks war eine irrationale Entscheidung. Das Einschalten der automatischen Steuerung an diesem Punkt war unnötig und lediglich ein Zeichen der Ermüdung des Kapitäns. Interessanterweise war der Kapitän allein und hatte keinen Co-Piloten, der ihm die Arbeit durch Abwechslung im Dienst erleichtert hätte.
Die Reederei verfügte nicht über Strukturen zur Überwachung der Handlungen des Kapitäns im Dienst. Da der Kapitän allein war, ist es möglich, dass die Reederei nicht über genügend Personal verfügte, um das Schiff zu steuern, da die Schifffahrtsnormen die Anwesenheit von mindestens zwei Kapitänen vorschreiben.
Trotz relativ klarer Sicht und voll funktionsfähiger Unterstützungssysteme lief das Chemikalientankschiff bei Niedrigwasser auf Grund, obwohl es häufig auf der gleichen Route verkehrt. Die Kollision führte zu geringen Schäden am Schiff, Menschen wurden nicht verletzt. Aufgrund des zunehmenden Seeverkehrs, der durch die steigende Zahl von Schiffen in den letzten Jahren entstanden ist, haben die Fälle von auf Grund gelaufenen Schiffen zugenommen, allerdings in einem sehr geringen Umfang.
Die Untersuchung der Ereignisse, die zu dem Unfall führten, ergab, dass die Hauptursache für das Auflaufen des Chemikalientankers menschliches Versagen seitens des Kapitäns und eine Reihe von Annahmen über den wahrscheinlichen Ausweichkurs kurz vor dem Auflaufen waren (Mazaheri et al. 2009).
Aufgrund dieser Annahmen leitete der Kapitän keine eindeutige Verfolgung des elektronischen Seekartenanzeigesystems ein, das die Lage der Bank, ihre Geschwindigkeit und ihren Kurs über einen bestimmten Zeitraum kartografisch erfasst und genau angibt. Tatsächlich stellte der Kapitän die Position der Bank nicht über sein GPRS-System fest, obwohl er die Andockbucht Minuten vor dem Unfall lokalisiert hatte. Andererseits wusste das Brückenteam nicht, welche Richtung der Kapitän und sein Manövrierteam des Chemikalientankers einschlagen sollten, da der Kapitän Kursänderungen des Tankers in der Annahme veranlasste, dass die sich nähernden Schiffe keine Änderungen vornehmen würden (Montewka et al. 2011; Olsen & Gluver 2008).
Aufgrund der mangelnden Kommunikation dieser ungeschriebenen Regel herrschte im Chemikalientankschiff allgemeine Verwirrung und schlechte Sicht. Ein interessanter Aspekt vor dem Unfall war das Warnsystem des Chemikalientankers, das bei einer möglichen Kollision innerhalb eines Bereichs von 450 Metern zum Ufer eine Meldung an die Besatzung auslöst. Trotz des Signals auf dem grünen Knopf verlangsamte der Chemikalientanker nicht, sondern ging davon aus, dass sein Ausweichkurs ihn von der möglichen Kollisionsroute ablenken würde (Praetorius, 2012).
Das Gleiche geschah mit dem Kapitän, der Änderungen in der Richtung vornahm, die den Zusammenstoß unvermeidlich machten. Alles in allem hat das Landpersonal diese Änderungen, die es zur Vermeidung der Kollision vornehmen sollte, nicht mitgeteilt (Olufen, Spouge, & Hovem 2003).
Aufgrund der schlechten Sicht und der relativ hohen Geschwindigkeit in der Nähe der Andockbucht war die Kollision unvermeidlich (Praetorius 2012). Tatsächlich hat der Kapitän des Chemikalientankers keine offizielle Mitteilung über die Situation veranlasst, um ein rechtzeitiges Auflaufen zu vermeiden (Olufen, Spouge, & Hovem 2003). Aus den obigen Überlegungen geht hervor, dass das Fehlen einer systematischen Meldung und Verfolgung von Standort, Geschwindigkeit und Position des Chemikalientankers infolge menschlicher Nachlässigkeit die Ursache für die Kollision zwischen dem Chemikalientanker und der Anlegebank war (Montewka et al. 2011; Olsen & Gluver 2008).
Menschliches Versagen war die einzige Ursache für den Unfall. Es gab keine koordinierte Kommunikation zwischen den Besatzungsmitgliedern des Schiffes, was zu wiederholten ungenauen Kursänderungen des Schiffes in einem engen Pass führte, obwohl die Sichtweite bis zu 10 Meilen betrug (Mazaheri et al. 2009). Da sich der Unfall am Abend ereignete, kann er auch auf eine Fehleinschätzung der Sichtverhältnisse durch den Kapitän und die Nachlässigkeit des Brückenwachtteams zurückgeführt werden, das von dem Unfall nicht überrascht wurde (Lin 2009).
Lektionen, die auf die Navigation und das Sicherheitsmanagement anzuwenden sind
Daher muss die Koordinierung zwischen den Besatzungsmitgliedern verbessert werden, damit sich ein solcher Vorfall in Zukunft nicht wiederholt. Um ein Auflaufen zu vermeiden, hätte der Kapitän des Chemikalientankschiffs als Sofortmaßnahme die Kursänderung und die Geschwindigkeit gleichzeitig mitteilen müssen, um sicherzustellen, dass das Schiff nicht auf Grund läuft (AASHTO 2011; Fujii et al. 2004). Außerdem hätte das Landpersonal den Standort des Ufers mit dem Kapitän des Chemikalientankers koordinieren müssen, indem es ihn über den wahrscheinlichen Bewegungskurs informierte, den es durch die systematische Meldung und Nachverfolgung von Ortungssystemen einschränken konnte.
Die informelle Annahme des Kapitäns des Chemikalientankers, den Kurs ohne Kommunikation zu ändern, hätte rückgängig gemacht werden müssen, und das Schiff hätte durch die Kommunikation mit dem Landpersonal geführt werden müssen, um solche Unfälle zu vermeiden. Der Unfall ist auf die schlechte Kommunikationskoordination zwischen dem Landpersonal und der Besatzung des Chemikalientankers zurückzuführen, die dazu führte, dass die Attilio Ievoli auf Grund lief.
Schlussfolgerung
Menschliches Versagen, Umweltfaktoren und Müdigkeit können für den Unfall verantwortlich gemacht werden, bei dem der Chemikalientanker auf Grund gelaufen ist. Der Kapitän hielt sich nicht an das Richtungsprotokoll und ließ sich bei der Steuerung des Schiffes möglicherweise von seinem üblichen Wissen und seiner Erfahrung leiten. Um einen solchen Vorfall in Zukunft zu vermeiden, muss das Unternehmensprotokoll als primäre Leitlinie für die Steuerung formalisiert werden, um zu verhindern, dass Kapitäne Entscheidungen auf der Grundlage ihrer Annahmen treffen. Die Richtlinie wird wahrscheinlich die Kommunikation in Echtzeit über alle Änderungen und nachfolgenden Maßnahmen fördern, die zu einem Unfall führen könnten.
Referenzliste
AASHTO 2011, Guide specifications and commentary for vessel collision design of highway bridges, AASHTO, London, UK.
Fujii,Y, Oshima, R, Yamanouchi, H & Mizuki, N 2004, “Einige Faktoren, die die Häufigkeit von Unfällen im Seeverkehr beeinflussen: I- Der Durchmesser des Ausweichens bei kreuzenden Begegnungen, II- Die Wahrscheinlichkeit von Strandungen, III- Die Auswirkung der Dunkelheit auf die Wahrscheinlichkeit von Kollisionen und Strandungen,” The Journal of Navigation, vol. 27, no. 2, pp. 239-247.
Lin, S 2009, Physical risk analysis of ship grounding, AASHTO, London, UK.
Mazaheri, A, Kotilainen, P, Sormunen, O, Montewka, J & Kujala, P 2009, “Dependency of ship grounding accident frequency on the ship traffic and the waterway complexity,” Shipping management Journal, vol. 3, no. 5, pp. 34-76.
Montewka, J, Krata, P, Goerlandt, F, Mazaheri, A & Kujala, P 2011, “Marine traffic risk modeling – an innovative approach and a case study,” Journal of Risk and Reliability, vol. 225, no. 3, pp.307-322.
Olsen, D & Gluver, H 2008, Ship collision analysis: proceedings of the International Symposium on Advances in Ship Collision Analysis, Taylor and Francis, Kopenhagen, Dänemark.
Olufen, O, Spouge, J & Hovem, L 2003, The forman safety assessment methodology applied to the survival capability of passenger ships, RINA Passenger Ship Safety, London, UK.
Praetorius, G 2012, Safety within the Vessel Traffic Service (VTS) Domain – Understanding the role of the VTS for safety within maritime traffic management, McGraw Hill, London, UK.