Pathophysiologie
Asthma ist eine chronische Erkrankung, die die Atemwege beeinträchtigt und zu Atembeschwerden führt. In den Vereinigten Staaten von Amerika ist Asthma bronchiale eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei Kindern mit einer Prävalenzrate von 6 % bis 9 % (Asthma and Allergy Foundation, 2019). In der erwachsenen Bevölkerung liegt der Anteil der Betroffenen bei 7,5 % (Asthma- und Allergiestiftung, 2019).
Bei Patienten mit Asthma kommt es zu einer Entzündung der Atemwege, die zu einer erheblichen Verengung der Atemwege führt. Infolgedessen kann der Sauerstoff nicht direkt in die Lunge transportiert werden, und der Betroffene leidet unter Husten, Keuchen, Kurzatmigkeit und Engegefühl im Brustbereich. Zu den frühen Symptomen vor dem endgültigen Ausbruch der Erkrankung gehören häufiger nächtlicher Husten, Kurzatmigkeit bei leichten körperlichen Aktivitäten und Müdigkeit.
Die Mechanismen, die die Pathophysiologie von Asthma erklären, sind recht komplex und kompliziert. Es ist seit langem medizinisches Allgemeinwissen, dass sich das subepitheliale Bindegewebe der Atemwege bei Asthmapatienten von dem bei Patienten ohne Asthma unterscheidet. Das Gewebe weist viel mehr Blutgefäße auf, die bei gesunden Personen an denselben Stellen zu finden sind (Sullivan, Hunt, MacSharry & Murph, 2016). Auch wenn die wichtige Rolle der Bronchialgefäße in der Pathophysiologie von Asthma inzwischen feststeht, gibt es immer noch erhebliche Wissenslücken über den Mechanismus selbst. Der Grund dafür ist die Schwierigkeit, den Blutfluss in den Atemwegen zu messen.
Trotz der wissenschaftlichen Herausforderungen, die die Erforschung von Asthma mit sich bringt, konnten einige Fakten erfolgreich geklärt werden. Der bronchiale Kreislauf reguliert wahrscheinlich die Kaliber der Atemwege, da ein erhöhtes Gefäßvolumen mit einer Verengung der Atemwege einhergeht. Eine mögliche Erklärung ist, dass ein erhöhter Blutfluss in den Atemwegen für den Abtransport von Entzündungsmediatoren aus den Atemwegen erforderlich ist. Es stellt sich die Frage, wie genau der Körper eines Asthmapatienten mehr Blutgefäße bildet.
Sullivan, Hunt, MacSharry und Murphy (2016) zeigen, dass der menschliche Körper auf den mit hohem Atemwegsdruck verbundenen Stress mit Gentransduktion und erhöhter Produktion von Stickstoffmonoxid durch die (endotheliale) NO-Synthase vom Typ III reagieren kann. Eine der Hauptkomponenten der Entzündungsreaktion ist die mikrovaskuläre Leckage, die für eine erhöhte Sekretion der Atemwege und eine behinderte mukoziliäre Clearance verantwortlich ist. Einige andere Prozesse, die aufgrund mikrovaskulärer Leckagen auftreten, sind die Bildung neuer Mediatoren aus Plasmavorläufern und Schleimhautödeme (Flüssigkeitsretention), die die Atemwege von Asthmapatienten verengen.
Ein weiteres Merkmal, dem in der Asthmaforschung große Aufmerksamkeit geschenkt wurde, ist die primäre Anomalie der Aktivität der glatten Muskelzellen. Unter diesem Gesichtspunkt wurde die asthmatische Entzündung der Atemwege durch eine anhaltende neurale Anomalie erklärt, die den cholinergen und nicht-cholinergen nicht-adrenergen bronchospastischen Tonus beeinflusst. Es ist jedoch zu beachten, dass der Auslöser für das Auftreten von Asthma nicht eine einzelne Anomalie oder ein Ereignis ist.
Neuere Forschungen haben gezeigt, dass Asthma selbstverschlimmernde Mechanismen hat. Der chronische Rückgang und die Beeinträchtigung der Lungenfunktion, die für Asthma charakteristisch sind, führen zu dauerhaften Veränderungen in der Struktur der Atemwege (Sullivan, Hunt, MacSharry & Murph, 2016). Insbesondere die Submukosa der Bronchien (die extrazelluläre Matrix (ECM), Gefäße, Drüsen und glatte Muskulatur) wird bei Asthmapatienten verändert (Sullivan, Hunt, MacSharry & Murph, 2016). Diese pathophysiologischen Mechanismen manifestieren sich in den frühen Stadien der Krankheit, was darauf hindeutet, dass auch eine frühzeitige Überwachung möglich sein könnte.
Standard der Praxis
Gegenwärtig wird ein schrittweises Vorgehen bei der Asthmatherapie empfohlen. Die Vorgehensweise richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und zielt darauf ab, die Symptome der Atemwegsobstruktion und -entzündung zu verringern. Ein weiteres wichtiges Ziel ist es, eine Exazerbation zu verhindern und eine gesunde Lungenfunktion zu erhalten. Die wirksamsten Medikamente, die derzeit für Asthmapatienten zur Verfügung stehen, sind β2-Adrenozeptor-Agonisten und Glukokortikoide.
Zur Zweit- und Drittlinientherapie gehören Medikamente wie Theophyllin, Leukotrienrezeptor-Antagonisten und Anticholinergika. Im Allgemeinen lassen sich Asthmamedikamente in zwei Kategorien einteilen:
Letztere sollten nur bei Bedarf als Notfallmedikament und nicht als langfristige Lösung eingesetzt werden.
Bei leichtem persistierendem Asthma erhalten die Patienten täglich inhalative Steroide, 200-500 µg, Hormone oder alternativ Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung. Um einen akuten Asthmaanfall zu lindern, sollten die Patienten mit inhalativen β2-Adrenozeptor-Agonisten behandelt werden; diese Behandlung sollte jedoch nicht mehr als drei- oder viermal pro Tag erfolgen. Die Behandlung von mittelschwerem persistierendem Asthma erfordert höhere Dosen von inhalativen Kortikosteroiden (800-2.000 μg) und lang wirksame β2-Adrenozeptor-Agonisten. Wenn ein Patient mit nächtlichen Symptomen zu kämpfen hat, sollte er Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung oder langwirksame orale β2-Adrenozeptor-Agonisten erhalten.
Bei akuten Symptomen können kurzwirksame Bronchodilatatoren hilfreich sein, aber sie sollten nicht mehr als drei- bis viermal pro Tag eingesetzt werden. Bei manchen Menschen ist die Verdoppelung der Dosis inhalativer Steroide möglicherweise nicht so sinnvoll wie die Zugabe eines lang wirksamen β2-Adrenozeptor-Agonisten oder niedrig dosierten Theophyllins. Schließlich erfordert schweres persistierendes Asthma inhalative Kortikosteroide in einer Dosierung von ≥800-2.000 μ µg und lang wirksame β2-Adrenozeptor-Agonisten. Gelingt es einem Patienten, sein Asthma länger als drei Monate unter Kontrolle zu halten, wird eine allmähliche schrittweise Dosisreduzierung empfohlen.
Nach derzeitigem Kenntnisstand der Forscher gibt es keinen praktikablen Ersatz für die oben genannten Medikamente oder etwas, das eine bessere Wirkung hätte. Die National Health Institutes (2012) befürworten Arzneimittelkombinationen aus inhalativen Steroiden, vorzugsweise mit lang wirksamen β2-Adrenozeptor-Agonisten. Sie wurden aufgrund ihrer verbesserten Wirksamkeit und des Potenzials für eine steroidsparende Wirkung ausgewählt. Die Behandlungsmöglichkeiten variieren von Land zu Land, da der Zugang zum Gesundheitswesen und die Bequemlichkeit für den Patienten unterschiedlich sind. Bei der Auswahl des richtigen Medikaments sollte auch das Auftreten von Nebenwirkungen berücksichtigt werden. Schließlich wirken sich auch die Kosten der Therapie und die entsprechenden Erstattungsrichtlinien auf die Wahl der Behandlung aus.
Leitlinien für die Beurteilung, Diagnose und Patientenaufklärung für medizinische Fachkräfte, die Asthmapatienten behandeln, finden sich im Asthma Care Reference Guide, der von den National Institutes of Health (NIH) herausgegeben wurde (2012). Die Institutionen schreiben, dass der erste Besuch die Diagnose, die Bewertung des Schweregrads des Asthmas, die Verschreibung von Medikamenten, die Entwicklung eines Aktionsplans und die Festlegung von Folgeterminen umfassen sollte. Die Erstellung einer Asthmadiagnose erfordert die Identifizierung von Symptomen einer wiederkehrenden Atemwegsobstruktion auf der Grundlage der Anamnese und Untersuchung des Patienten.
Zu den Informationen, die berücksichtigt werden müssen, gehören Husten, Keuchen, Atembeschwerden und ein Engegefühl im Brustbereich, insbesondere wenn diese Symptome immer wieder auftreten. Die Diagnose Asthma wird wahrscheinlich gestellt, wenn die genannten Symptome nachts auftreten oder sich verschlimmern oder wenn der Patient körperlich aktiv ist. Für Patienten, die älter als fünf Jahre sind, empfiehlt das NIH eine Spirometrie, um die Obstruktion der Atemwege zu bestimmen. Es ist jedoch zu beachten, dass aus Gründen der Validität auch andere Gründe für eine Lungenobstruktion in Betracht gezogen werden sollten.
Die National Institutes of Health (NIH) (2012) beschreiben Asthma als eine chronische, aber kontrollierbare Krankheit. In ihrem Leitfaden zur Asthmabehandlung erklären die NIH, dass die Asthmakontrolle zwei Hauptzwecken dient. Erstens muss eine gute Asthmabehandlungsstrategie darauf abzielen, die Beeinträchtigung zu verringern: Sie muss dazu beitragen, die Häufigkeit und Intensität der Symptome zu mindern. Außerdem sollte die Asthmakontrolle den Patienten dabei helfen, ihre derzeitigen Funktionseinschränkungen zu mildern oder zu beseitigen.
Das zweite Ziel der Asthmakontrolle unter Aufsicht eines Arztes ist die Risikominderung. Es ist wichtig, schwere Asthmaanfälle sowie die fortschreitende Verschlechterung der Lungenfunktion aufgrund der im vorherigen Abschnitt beschriebenen organischen Veränderungen zu verhindern. Schließlich geht es bei der Asthmakontrolle auch um die Abschwächung der Nebenwirkungen von Medikamenten, wobei den Asthmapatienten selbst eine wichtige Rolle zugewiesen wird.
Die Kontrolle von Asthma sollte eine gemeinsame Anstrengung von Ärzten und Asthmapatienten sein. Ein medizinischer Betreuer überwacht zwar das Fortschreiten der Krankheit und verschreibt Medikamente, aber er oder sie kann nur so viel tun. Die überwältigende Mehrheit der Zeit sind Asthmapatienten sich selbst überlassen. Deshalb müssen sie aufgeklärt und gewissenhaft genug sein, um die Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen. Die National Health Institutes empfehlen, dass medizinische Fachkräfte bei jedem Besuch die Selbstkontrolle und die Einhaltung der Behandlung fördern und unterstützen. Was Ersteres betrifft, so müssen die Patienten lernen, den Schweregrad ihrer Symptome einzuschätzen und die Anzeichen einer Verschlechterung des Asthmas zu erkennen.
Bei letzteren ist es wichtig, dass die Patienten wissen, wie man einen Inhalator und andere Geräte benutzt, und den Unterschied zwischen Langzeit- und Kurzzeitmedikamenten kennen. Langzeitmedikamente sind präventiv: Kortikosteroide zum Beispiel reduzieren die Entzündung der Atemwege. Da sie eine akkumulierte Wirkung haben, die möglicherweise nicht sofort spürbar ist, bevorzugen manche Patienten Kurzzeitmedikamente wie kurzwirksame Beta2-Agonisten oder SABAs, die die Muskeln der Atemwege entspannen. Wenn diese Medikamente missbraucht werden, können die Patienten leider eine Resistenz entwickeln und sich in einer Situation wiederfinden, in der ihre gewohnte Art, Asthma zu lindern, nicht mehr funktioniert. Es ist die Pflicht des medizinischen Personals, die Patienten vor diesen nachteiligen Folgen zu warnen und ihnen einen verantwortungsvollen Umgang mit den Medikamenten beizubringen.
Ein weiteres wichtiges Element der Patientenaufklärung ist die Entwicklung eines Aktionsplans, der über lange Zeiträume hinweg beibehalten werden sollte. Es gibt keinen Einheitsplan: Jede Strategie zur Asthmakontrolle muss individuell und genau auf die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sein. Zunächst ist es wichtig, die Umweltfaktoren zu ermitteln, die Asthmaanfälle auslösen: das können bestimmte Lebensmittel, Gerüche oder Wohnräume sein. Wenn der Patient die persönlichen Auslöser kennt, kann er mit der Strategie fortfahren und seinen Tagesablauf entsprechend ändern. Eine weitere wertvolle Idee ist es, zu untersuchen, welche anderen Medikamente ein Patient einnimmt, und deren Wechselwirkungen miteinander zu überwachen.
Es ist möglich, dass einige der Medikamente für Asthmapatienten nicht geeignet sind und ihren Zustand verschlimmern können. Unter Berücksichtigung all dieser Tatsachen sollte ein Arzt einen Plan aufstellen, der auf kleinen Maßnahmen beruht, die ein Patient ergreifen kann, um seine Gesundheit zu erhalten und nachteilige Folgen zu vermeiden. Der Arzt sollte stets geduldig und ermutigend sein, um das Vertrauen des Patienten in seine Fähigkeit, die Krankheit zu kontrollieren, zu stärken.
Schließlich betonen die National Institutes of Health (2012), wie wichtig die Einbeziehung und Unterstützung der Familie ist. Als chronische und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung kann Asthma allein überfordernd sein. Aus diesem Grund wird empfohlen, dass medizinisches Fachpersonal mit der Familie des Patienten kommuniziert und auch die Familienmitglieder aufklärt. Es sei darauf hingewiesen, dass nicht nur Familienmitglieder, sondern auch andere medizinische Fachkräfte eine wichtige Rolle im Genesungsprozess spielen. Das NIH schreibt, dass Ärzte, Apotheker, Krankenschwestern, Atemtherapeuten und Asthmapädagogen ihre Bemühungen um die Aufklärung der Patienten bündeln sollten.
In der untersuchten Gemeinschaft gelingt es den Angehörigen der Gesundheitsberufe nur teilweise, die Richtlinien der National Institutes of Health (2012) zur Asthmakontrolle zu befolgen. Das Gesundheitspersonal diagnostiziert Asthma erfolgreich in frühen Stadien und entwickelt Behandlungspläne, die sowohl Langzeit- als auch Kurzzeitmedikamente umfassen. Im Falle eines schweren Asthmaanfalls werden die Patienten umgehend in ein Krankenhaus eingewiesen, was eine schnelle Genesung und Entlassung gewährleistet. Die Gesundheitsfachkräfte stellen sicher, dass die Patienten Nachsorgetermine wahrnehmen, bei denen sie ihren Zustand beurteilen und feststellen, ob sie sich an den festgelegten Behandlungsplan gehalten haben.
Trotz aller Fortschritte, die die Gemeinschaft bei der Behandlung und Kontrolle von Asthma gemacht hat, gibt es immer noch Probleme, die mehr Aufmerksamkeit erfordern. Die Probleme lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen: anbieterbezogen und patientenbezogen. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe stehen oft unter Zeitdruck und haben nicht genügend Ressourcen, was sie daran hindert, den Patienten eine qualitativ hochwertige Aufklärung zukommen zu lassen. Es besteht eine offensichtliche Diskrepanz zwischen den Absichten der Ärzte und ihrem Verhalten. Boulet (2015) berichtet über denselben Mangel an Kongruenz bei medizinischen Fachkräften im Vereinigten Königreich. Der Forscher führte eine Umfrage durch, aus der hervorging, dass zwar 98,4 % der Ärzte die Bedeutung der Asthmaaufklärung verstanden, aber nur 12,8 % ihren Patienten konkrete Aktionspläne anboten.
Boulet (2015) erwähnt auch den Mangel an medizinischen Ausbildern, an die Ärzte Patienten verweisen könnten – dieses Problem wird auch in der untersuchten Gemeinschaft beobachtet. Ein weiteres hartnäckiges Problem ist die therapeutische Kommunikation, in der es vielen Ärzten an Ausbildung und Erfahrung mangelt. Das richtige Wissen zu besitzen ist die Norm, aber es auf verständliche und einfühlsame Weise weiterzugeben, ist eine Herausforderung für das medizinische Personal. Fühlt sich ein Patient ungehört und missverstanden, ist es unwahrscheinlicher, dass er sich an die Medikamente hält. In der analysierten Gemeinschaft müssen die Angehörigen der Gesundheitsberufe Wege finden, medizinische Anweisungen in einfachere Worte zu fassen, um Unklarheiten und Missverständnisse zu vermeiden.
Die Patienten neigen dazu, sich nicht genügend mit der Krankheit zu beschäftigen, selbst wenn ihr Wohlbefinden auf dem Spiel steht. Selbst wenn Aufklärungsprogramme kostenlos oder zu minimalen Kosten angeboten werden, zögern die Patienten, daran teilzunehmen. Diese Passivität und dieser Rückzug können viele Gründe haben: Manche haben keine Zeit, andere sind unmotiviert oder denken, dass diese Art von Intervention unnötig ist. Boulet (2015) erklärt, dass die Entscheidungsfindung für viele Patienten eine Herausforderung darstellt: Sie verfügen nicht über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen, um fundierte Entscheidungen zu treffen.
Das zweite Hindernis ist die von den Ärzten der untersuchten Gemeinschaft angegebene Unfähigkeit der Patienten, langfristige Pläne zu machen. Viele Betroffene verlassen sich auf kurzfristige Medikamente, die nur kurzzeitig Linderung verschaffen. Dabei ignorieren sie langfristige Lösungen und verbessern ihre Gesundheit auf lange Sicht nicht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Asthma-Gesundheitsversorgung in der Gemeinde eher reaktiv und proaktiv ist. Die formale Behandlung entspricht zwar den Leitlinien, doch verhindern persönliche und systemische Barrieren eine solidere Asthmabehandlung.
Merkmale und Ressourcen für einen Patienten
Ein Patient, der die gewählte Krankheit gut in den Griff bekommt, weist wahrscheinlich zwei Merkmale auf: Ressourcen und positive psychologische Eigenschaften wie Belastbarkeit, Optimismus und Verantwortungsbewusstsein. Da es sich bei Asthma um eine chronische Krankheit handelt, ist es wichtig, dass die Patienten über die finanzielle Stabilität verfügen, um sich Medikamente und regelmäßige Termine leisten zu können. Außerdem ist ein gutes Asthmamanagement ohne einen einfachen, ungehinderten Zugang zu Gesundheitsdiensten nahezu unmöglich. Nunes, Pereira und Morais-Almeida (2017) stellen eine optimistische Prognose auf: Sie behaupten, dass die Lebenserwartung eines Patienten, der sich an die Medikamente hält und sein Asthma gut behandelt, der eines gesunden Menschen entsprechen kann. Daher kann ein Asthmapatient in den Vereinigten Staaten, der die Empfehlungen befolgt, bis zu 79 Jahre alt werden.
Das bestmögliche Ergebnis wäre ein Leben mit seltenen und leichten Asthmaanfällen ohne signifikante Verschlechterung der Lungenfunktion. In diesem Fall ist der Patient in der Lage, nicht schlechter zu funktionieren als gesunde Menschen und seine Wünsche zu verwirklichen, ohne dass ihm Asthmasymptome in die Quere kommen. Die Symptome treten tagsüber und nachts nur minimal oder gar nicht auf: im Durchschnitt weniger als zwei Mal pro Woche. Ein Patient, der die gewählte Krankheit gut in den Griff bekommt, ist nicht auf kurzfristige Medikamente angewiesen, um sich kurzzeitig Erleichterung zu verschaffen, weil er in der Lage war, proaktivere Maßnahmen zu ergreifen. Er oder sie leidet weder unter den Nebenwirkungen der gewählten Medikamente noch unter Exazerbationen.
Ungleichheiten bei der Behandlung der Krankheit
Auf internationaler Ebene unterscheiden sich Asthmamanagement und -kontrolle auf operativer und konzeptioneller Ebene. So wird in kanadischen Asthma-Leitlinien der Schweregrad der Erkrankung etwas anders konzeptualisiert als in US-amerikanischen Leitlinien. Kanadische Gesundheitsstandards enthalten zusätzliche Endpunkte, die die jüngsten Krankenhauseinweisungen und beinahe tödliche Schübe berücksichtigen (Bakel et al., 2017). Gleichzeitig mangelt es den kanadischen Leitlinien an Differenzierung, während die US-Leitlinien Wert darauf legen, bestimmte Details hervorzuheben, wie z. B., dass tagsüber auftretende Episoden gleichwertig mit nächtlichen Episoden behandelt werden (Bakel et al., 2017).
Die britische GINA-05 enthielt eine detailliertere Beschreibung von schwerem Asthma, einschließlich eingeschränkter körperlicher Aktivität, die in den US-Leitlinien nicht berücksichtigt wurde (Bakel et al., 2017). Im Vergleich zu Kanada ist in den USA auch die Anzahl der SABA-Anwendungen für die Einstufung von Asthma als schwer nicht angegeben.
Ein weiterer Unterschied zwischen den Ansätzen zur Asthmabehandlung in den Industrieländern liegt in der Definition von kontrolliertem Asthma. Die US-Leitlinien legen nahe, dass ein Patient tagsüber nur minimale oder gar keine Symptome haben sollte, um seinen Zustand als kontrolliert einzustufen (Bakel et al., 2017). Die GINA-06-Leitlinien des Vereinigten Königreichs und die kanadischen Leitlinien stimmen in diesem Punkt überein, weisen aber eine größere Präzision auf (Bakel et al., 2017). In diesen Leitlinien ist gut kontrolliertes Asthma dadurch gekennzeichnet, dass es weniger als zwei Mal pro Woche bzw. weniger als vier Mal pro Woche auftritt. Wie aus dieser Beschreibung hervorgeht, unterscheiden sich die US-amerikanischen Standards für die Asthmabehandlung nicht wesentlich von denen, die in anderen Industrieländern anerkannt sind: Kanada, Australien und das Vereinigte Königreich.
Faktoren, die den Zugang zur Versorgung beeinflussen
Die Behandlung von Asthma erfordert nicht nur Wissen und Motivation, sondern auch ausreichende finanzielle Ressourcen und Zugang zur Versorgung. Die American Thoracic Society (2018) berichtet, dass sich die jährlichen Gesamtkosten für Asthma in den USA auf 90 Milliarden US-Dollar belaufen. Pro Person berechnet, belaufen sich die Kosten auf 3.266 US-Dollar: 1.830 US-Dollar für Verschreibungen, 640 US-Dollar für Arztbesuche, 530 US-Dollar für Krankenhausaufenthalte, 176 US-Dollar für ambulante Krankenhausbesuche und 105 US-Dollar für die Versorgung in der Notaufnahme. Das Census Bureau stellt fest, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner stetig wächst: Waren 2016 noch 27,3 Millionen Menschen unversichert, stieg die Zahl bis 2018 auf 28,6 Millionen. Diese Kosten sind wahrscheinlich für diejenigen Amerikaner am belastendsten, die nicht versichert sind oder deren Versicherungsplan nicht alle notwendigen Ausgaben abdeckt.
Ein weiterer wichtiger Faktor ist der Anspruch der Patienten auf Medicaid, ein Eckpfeiler des sogenannten Obamacare-Gesundheitsprogramms. Mit dem Affordable Care Act (ACA) wurde versucht, ineffiziente Gesundheitsausgaben und die geringe Qualität medizinischer Leistungen durch proaktive Maßnahmen einzudämmen (U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services, 2020). Vor dem ACA deckten die Versicherer präventive Maßnahmen nur selten oder gar nicht ab. Wenn eine Krankheit nicht in einem frühen Stadium behandelt wird, wirkt sich das auf lange Sicht nachteilig auf die Patienten aus. Es ist wahrscheinlicher, dass sie später im Leben einen gesundheitlichen Notfall erleiden, der sehr viel teurere Eingriffe erfordert.
Medicaid hilft Asthma-Patienten, ihre Erkrankung frühzeitig zu behandeln, um eine Verschlimmerung zu vermeiden. Schließlich hängt der Zugang zu einer angemessenen Asthmabehandlung auch davon ab, ob es am Wohnort des Patienten Spezialisten gibt. Die University of North Carolina (2020) berichtet, dass seit 2010 126 ländliche Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten geschlossen wurden. Dies bedeutet, dass Tausende von Menschen keinen einfachen Zugang zu medizinischen Leistungen mehr haben und auf entfernte Anbieter zurückgreifen müssen. Da Asthma eine chronische Krankheit ist, die eine regelmäßige Überwachung erfordert, ist es nicht nur unbequem, kein Krankenhaus in der Nähe zu haben, sondern kann sogar lebensbedrohlich sein.
Nunes, Pereira und Morais-Almeida (2017) beschreiben die sogenannten indirekten Kosten von Asthma. Die Forscher erklären, dass schlecht behandeltes Asthma, insbesondere wenn ein Patient Exazerbationen erleidet, mit einem Verlust an Arbeitsproduktivität verbunden ist, was wiederum weniger finanzielle Stabilität bedeutet. Die negativen Auswirkungen von Asthma können die Form einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit annehmen, wenn ein Patient aufgrund von Asthmasymptomen seine üblichen Arbeitsaufgaben nicht erfüllen kann (Nunes, Pereira & Morais-Almeida, 2017).
Im Falle einer schweren Verschlechterung der Lungenfunktion kann eine betroffene Person auch mit dauerhafter Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung konfrontiert werden. Der Verlust der Arbeitsproduktivität gilt auch für berufstätige Erwachsene, die minderjährige Asthmapatienten betreuen. Da die Bewältigung der Krankheit Zeit und Ressourcen in Anspruch nimmt, kann es vorkommen, dass die Betreuer nicht in der Lage sind, den normalen Arbeitsplan einzuhalten, und sich Tage frei nehmen müssen, um ihren Kindern zu helfen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Asthma sowohl mit direkten als auch mit indirekten Kosten verbunden ist: Gesundheitsausgaben im Zusammenhang mit Behandlung, Medikamenten und Terminen sowie negative Auswirkungen auf das Arbeitsleben der Betroffenen.
Interventionen
Eine Strategie, die einen organisatorischen Wandel bei der Asthmabehandlung herbeiführen könnte, ist die Schaffung und Einführung eines so genannten Medical Home for the Asthma Program. Das Programm würde sich an Kinder aus einkommensschwachen Familien richten und versuchen, den Mangel an Kontinuität in der Primärversorgung zu beheben. Das “Medical Home” kann Büroräume in einer Gesundheitseinrichtung einnehmen und von lokalen medizinischen Fachkräften geleitet werden. Die Hauptaufgabe des “medizinischen Asthmahauses” besteht darin, den Patienten ausführliche Informationen zur Verfügung zu stellen. In den meisten Fällen hat das medizinische Fachpersonal nicht genug Zeit, um jeden Patienten umfassend zu beraten, obwohl klare und einfache Informationen eines der Elemente der Adhärenzförderung sind. Das “Medical Home” wird ein Ort sein, an den Patienten verwiesen werden können, um die erforderliche Unterstützung zu erhalten.
Ein weiteres Ziel der geplanten Maßnahme könnte die Erstellung, Herausgabe und Verteilung von Materialien zur Asthmakontrolle sein. Viele Patienten suchen heutzutage im Internet nach Informationen, aber ohne entsprechende Schulung und Ausbildung verfügen sie möglicherweise nicht über das Fachwissen, um zwischen zuverlässigen und unzuverlässigen Quellen zu unterscheiden. Das “Medical Home” könnte diese Aufgabe für sie übernehmen: Die Experten würden die Quellen prüfen, sie zusammenstellen und den Patienten empfehlen. Die Patientenzufriedenheit wird der wichtigste Bewertungsmaßstab für diese Maßnahme sein. Wie zufrieden die Patienten mit dem Besuch des Zentrums sind, könnte durch regelmäßige Umfragen gemessen werden.
Eine weitere mögliche Maßnahme ist die Förderung der Fortbildung von Ärzten, denen es oft an Wissen und Ressourcen fehlt, um Asthmapatienten zu unterstützen. Die Weiterbildung könnte in Form eines Kurzzeit-Studienprogramms erfolgen, das nicht nur die medizinischen Fachkräfte über die Aspekte der Asthmabehandlung aufklärt, die oft ignoriert werden, sondern auch ihre Kommunikationsfähigkeiten verbessert. Die aus der Psychologie entlehnte Selbstregulationstheorie könnte die Entwicklung des Studienprogramms leiten. Die Selbstregulationstheorie geht davon aus, dass Menschen in der Lage sind, sich selbst für ihre Handlungen verantwortlich zu machen und ihre Impulse zu kontrollieren. Selbstregulierung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass man sich seiner Handlungen bewusst ist und sie gewissenhaft ausführt.
Zu den beiden Hauptbestandteilen des Seminars gehören Leitlinien für eine optimale klinische Praxis, die sich an den von den National Institutes of Health (NIH) aufgestellten Standards orientieren, sowie die Befähigung der Patienten zu Eigenverantwortung, Unterricht und Kommunikation. Das Seminar beginnt mit einer Reihe von Kurzvorträgen von eingeladenen Asthmaspezialisten. Die Vorträge werden von Videos begleitet, die u. a. effektive therapeutische Kommunikation und Techniken zur Patientenschulung demonstrieren. Sicherlich reicht es nicht aus, die wichtigsten theoretischen Aspekte zu skizzieren: Aus diesem Grund wird den medizinischen Fachkräften angeboten, praktische Fälle zu lösen, die häufige Situationen bei der Asthmakontrolle und -verwaltung darstellen.
Schließlich könnten die eingeladenen Referenten und Couches die verfügbaren Quellen und Materialien zur Asthmabehandlung durchsehen und auf diejenigen hinweisen, die für die Empfehlung an die Patienten geeignet sind. Der Erfolg der Maßnahme könnte kurz nach dem Seminar und auf lange Sicht gemessen werden. Unmittelbar nach der Veranstaltung könnte die Gesundheitsorganisation einen Wissenstest einrichten, um zu bewerten, wie gut die Teilnehmer das Material verstanden haben. Die langfristigen Auswirkungen sind möglicherweise schwieriger zu bestimmen: Sie könnten sich in der Rehospitalisierungsrate, der Therapietreue und der Patientenzufriedenheit manifestieren.
Die dritte Intervention steht im Einklang mit dem jüngsten Aufkommen der Technologie in der Medizin. Merchant et al. (2018) schreiben, dass, obwohl die Standards der Asthmabehandlung gut etabliert sind, es in der Praxis ziemlich schwierig ist, Patienten zu motivieren, sie zu befolgen. Eines der größten Probleme bei der Asthmakontrolle besteht darin, dass sich die Patienten zu sehr auf “Rettungsmedikamente” verlassen. Wie bereits erwähnt, sollten kurzfristige Asthmamedikamente nur im Notfall eingesetzt werden, und die Patienten sollten nicht öfter als drei- bis viermal pro Woche darauf zurückgreifen. Merchant et al. (2018) schlagen eine Lösung vor, die bei der Bewältigung des genannten Problems wirksam zu sein scheint und die in unserer Gesundheitsorganisation eingesetzt werden könnte.
Die Intervention umfasste elektronische Medikamentenmonitore (EMMs), die die Verwendung von Inhalationsmitteln protokollierten. Als zusätzliche Hilfe setzten Merchant et al. (2018) eine digitale Plattform mit umfassenden Informationen für Ärzte und Patienten ein. Der beste Bewertungsmaßstab für diese Intervention wäre die “Rettungs”-Medikamentenverwendungsrate. Das angestrebte Ergebnis wäre ein Rückgang des Einsatzes von Kurzzeit-Asthma-Medikamenten.
Referenzen
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Becker, A. B., & Abrams, E. M. (2017). Asthma-Leitlinien: The Global Initiative for Asthma in relation to national guidelines. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 17(2), 99-103.
Boulet, L. P. (2015). Asthma-Schulung: Ein wesentlicher Bestandteil des Asthma-Managements. Web.
Merchant, R., Szefler, S. J., Bender, B. G., Tuffli, M., Barrett, M. A., Gondalia, R.,… & Stempel, D. A. (2018). Auswirkungen einer digitalen Gesundheitsintervention auf die Ressourcennutzung bei Asthma. World Allergy Organization Journal, 11(1), 28.
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Nunes, C., Pereira, A. M., & Morais-Almeida, M. (2017). Asthma-Kosten und soziale Auswirkungen. Asthma Forschung und Praxis, 3(1), 1.
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