In Michael Moores Dokumentarfilm Sicko hat er sich mehrere ausländische Gesundheitssysteme angesehen und den Zuschauern davon erzählt. Kanada war das erste, und er untersuchte die Merkmale des kanadischen sozialisierten Gesundheitssystems. In Kanada, sagte er, gibt es eine kostenlose allgemeine Gesundheitsversorgung. Er hatte zwar im Wesentlichen Recht, ging aber nicht sehr ausführlich auf die Einzelheiten ein, so dass der Film einige falsche Vorstellungen vermittelte. Einige haben mit dem Eindruck zu tun, dass es in ganz Kanada gleich ist, was nicht stimmt. Moore vermittelte auch den Eindruck, dass die Wartezeiten überall kurz seien, was ebenfalls nicht stimmt. Was aber stimmt, ist der wesentliche Unterschied in der Einstellung der Kanadier zur Gesundheitsversorgung im Vergleich zu den Amerikanern, und dass das kanadische System für die meisten Menschen besser ist. Kanadier leben länger und haben eine niedrigere Kindersterblichkeitsrate. Die meisten Kanadier zahlen wenig oder gar nichts aus eigener Tasche für die Gesundheitsversorgung.
Betrachten wir zunächst das kanadische Gesundheitsgesetz (Canada Health Act, CHA). Es schreibt vor, dass jede Provinz und jedes Territorium über eine vorausbezahlte allgemeine Gesundheitsversorgung für alle Einwohner verfügt, die eine grundlegende Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern oder Arztpraxen und Kliniken bietet. Die Kosten werden von den Regierungen der Provinzen und des Bundes geteilt. Die grundlegende Gesundheitsversorgung wird überall in Kanada im Rahmen eines Ein-Zahler-Systems bereitgestellt, und die Bürger erhalten nie eine Rechnung für die abgedeckten Leistungen. (Health Canada 2008) Das System wird zur Hälfte von der Bundesregierung und zur Hälfte von den Provinzregierungen finanziert, aber die Provinzen können einen Aufschub der Bundessteuern erhalten, wenn sie die Bundesstandards einhalten. Die ärmeren Provinzen erhalten also mehr Hilfe von der Bundesregierung, so dass das Versorgungsniveau im ganzen Land gleich bleibt.
Die beste Regelung gibt es wahrscheinlich in Quebec, wo niemand für medizinische Behandlungen jeglicher Art zahlt. Die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente sind niedrig, und es gibt einen Höchstbetrag von etwa 200 Dollar pro Jahr, den jede Person zahlen muss. Sobald dieser Höchstbetrag erreicht ist, sind die restlichen Verschreibungen kostenlos. Nicht alle Medikamente sind im Rahmen dieses Systems erhältlich, aber für jedes Medikament, das verschrieben werden kann, gibt es ein generisches Äquivalent. In Québec wird von den Bürgern erwartet, dass sie sich für die medizinische Grundversorgung an ihre örtlichen CLSC (Community Clinics) wenden. Sie können sich an jedes beliebige CLSC wenden und werden dort behandelt. Benötigt der Patient einen Spezialisten, muss er eine Überweisung vom CLSC einholen. Diese Anforderungen verhindern, dass eine Flut von Patienten in den Praxen von Fachärzten auftaucht, weil sie meinen, sie bräuchten einen solchen Spezialisten. Jeder, der die Notaufnahme eines Krankenhauses aufsucht, wird behandelt. Einige Krankenhäuser haben ein System eingeführt, bei dem 5 $ berechnet werden, wenn der Patient die Notaufnahme aufgesucht hat, obwohl er ein CLSC hätte aufsuchen müssen. Dies ist lediglich eine Erinnerung daran, dass überfüllte Notaufnahmen nur dann aufgesucht werden sollten, wenn ein Notfall vorliegt. Ein Beispiel wäre eine langfristige Erkrankung, die in einer Klinik hätte behandelt werden müssen, wie eine Augen- oder Atemwegsinfektion. Es ist nicht so, dass die Krankenhäuser diese Patienten nicht behandeln wollen, aber sie sind chronisch unterbesetzt und das Pflegepersonal ist gewerkschaftlich organisiert. Außerdem verursacht die Behandlung in einem Krankenhaus höhere Kosten für den Staat als die Behandlung in einer Klinik. Für Sozialhilfeempfänger werden keine Gebühren erhoben, und sie erhalten auch Zahn- und Augenbehandlungen. Auch Menschen, die ihre Gesundheitskarte vergessen haben oder keine haben, werden behandelt. Ausländern wird eine Rechnung zu kanadischen Kosten zugeschickt, die je nach Behandlung zwischen 30 und etwa 1000 Dollar liegen. Bei den 1000 Dollar handelt es sich in der Regel um die Behandlung im Krankenhaus, einschließlich eines Bettes. Die Kosten für das gesamte System in Quebec werden aus den Einkommenssteuern der Provinz finanziert. Niemand ist ohne Behandlung abgewiesen worden. (E-Mail-Interview mit zwei Einwohnern von Québec 2008, siehe ANHANG A).
In Ontario wird die Gesundheitsversorgung vom OHIP (Ontario Health Insurance Program) übernommen, das über den Arbeitgeber läuft. Die Erwerbstätigen zahlen die Prämien, aber alle sind trotzdem versichert. Die Prämien werden vom Lohn abgezogen und sind niedriger als in den Vereinigten Staaten. In Ontario gibt es dasselbe Netz von Kliniken, an die sich die Menschen für die Grundversorgung wenden können. OHIP deckt auch Zahn- und Augenbehandlungen ab. Niemand ist ohne Behandlung abgewiesen worden. (E-Mail-Interview mit einem Einwohner von Ontario 2008, siehe ANHANG A).
In den übrigen Provinzen gibt es ähnliche Pläne. Britisch-Kolumbien und Alberta folgen dem Plan von Ontario, aber Arbeitslose mit ausreichendem Einkommen müssen ihre Prämien von etwa 50 Dollar pro Monat selbst bezahlen. Die meisten Arbeitgeber übernehmen einen Teil der Kosten für zahnärztliche Behandlung und Sehkraft. Von Senioren und Sozialhilfeempfängern werden keine Beiträge erhoben. Arbeitslose Menschen mit niedrigem Einkommen zahlen keine Gebühren. Alle Kliniken sind kostenlos. Krankenhäuser sind alle kostenlos, und niemand wird ohne Behandlung abgewiesen. In BC kosten Rezepte etwa 20 Dollar pro Stück, bis ein jährlicher Höchstbetrag erreicht ist. In Alberta gibt es eine Blue-Cross-Zusatzversicherung, die die Versicherten für etwa 55 Dollar pro Monat abschließen können, um die Leistungen abzudecken, die nicht unter das Provinzialsystem fallen, einschließlich Arzneimittel, Zahnbehandlung und Sehkraft. (E-Mail-Interview mit zwei Bewohnern von Alberta, die auch früher in BC wohnten, 2008, siehe ANHANG A).
Was Michael Moore über die Kosten sagt, ist also im Wesentlichen richtig, mit kleinen Unterschieden. In einigen Provinzen sind alle verschreibungspflichtigen Medikamente abgedeckt, während andere eine geringe Gebühr erheben. Nicht alle Provinzen übernehmen die Kosten für zahnärztliche Behandlungen und Sehhilfen, aber Notfälle im Zusammenhang mit Zähnen und Augen sind abgedeckt, ebenso wie notwendige Operationen. Senioren und Sozialhilfeempfänger sind in allen Provinzen und Territorien versichert. Niemand ist jemals ohne Behandlung aus einem Krankenhaus abgewiesen worden. Der Versicherungsschutz wird durch den Canada Health Act gewährleistet.
“Kanadas nationales Krankenversicherungsprogramm, das oft als “Medicare” bezeichnet wird, soll sicherstellen, dass alle Einwohner einen angemessenen Zugang zu medizinisch notwendigen Krankenhaus- und Arztleistungen auf Prepaid-Basis haben. Statt eines einzigen nationalen Plans gibt es ein nationales Programm, das sich aus 13 ineinander greifenden provinziellen und territorialen Krankenversicherungsplänen zusammensetzt, die alle bestimmte gemeinsame Merkmale und grundlegende Deckungsstandards aufweisen. Die Grundsätze unseres Gesundheitssystems, die durch das kanadische Gesundheitsgesetz (Canada Health Act) festgelegt wurden, sind Symbole für die kanadischen Grundwerte der Gleichheit und Solidarität.” (Gesundheit Kanada 2008)
Deber (2003) schreibt, dass die kanadischen Gesundheitsdienste erkannt haben, dass die Gesundheitsversorgung aus Gewinnstreben nicht den üblichen wirtschaftlichen Regeln von Angebot und Nachfrage folgt und eine Vorhersage der Nachfrage fast unmöglich ist. Sie sagt, dass Systeme wie das kanadische Gesundheitssystem diese Tatsache anerkennen und für alle Bürger die notwendige Grundversorgung bereitstellen. Sie führt die Voraussetzungen auf, unter denen die Provinzen ihre Bundeszuschüsse für die Gesundheitsversorgung erhalten können. Die öffentliche Verwaltung muss “auf gemeinnütziger Basis von einer von der Provinzregierung ernannten oder benannten Behörde verwaltet und betrieben werden, und ihre Tätigkeiten müssen einer Prüfung unterzogen werden.” Die Gesundheitsversorgung wird von privaten Praxen erbracht. Lediglich die Zahlungen für die Versorgung werden von der Regierung oder einer von ihr benannten und überwachten Stelle verwaltet. Der Versicherungsschutz muss sich auf alle versicherten Gesundheitsleistungen erstrecken, die von Krankenhäusern, Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden, und, soweit das Landesrecht dies zulässt, auch auf ähnliche oder zusätzliche Leistungen, die von anderen Angehörigen der Heilberufe erbracht werden. Die Universalität muss gewährleistet sein, d. h. “einhundert Prozent der Versicherten der Provinz müssen zu einheitlichen Bedingungen Zugang zu den versicherten Gesundheitsleistungen des Plans haben. “Es müssen Vorkehrungen getroffen werden, um die Versicherten zu versorgen, wenn sie zwischen den Provinzen umziehen, und um geordnete (und einheitliche) Bestimmungen darüber zu gewährleisten, wann der Versicherungsschutz als gewechselt gilt.” Die Kosten, die außerhalb der Provinz anfallen, werden zu den Sätzen der versicherten Provinz übernommen, und die Personen, die die Leistungen in Anspruch nehmen, zahlen die Differenz. (Aus diesem Grund haben Kanadier Angst, ohne eine spezielle Reiseversicherung in die USA einzureisen). “Die Pläne der Provinzen müssen “versicherte Gesundheitsleistungen zu einheitlichen Bedingungen und auf einer Grundlage vorsehen, die weder direkt noch indirekt, sei es durch Gebühren für die Versicherten oder auf andere Weise, den angemessenen Zugang der Versicherten zu diesen Leistungen behindert oder ausschließt” (Regierung von Kanada, 1984).
“Kanada verfügt über eine flächendeckende Versorgung, hervorragende Gesundheitsergebnisse, minimalen bürokratischen Aufwand und eine hohe öffentliche Zufriedenheit, auch wenn Entscheidungen über die Kostenübernahme und -erstattung oft politisch motiviert sind. Ein entscheidender Vorteil ist die Vermeidung von Risikoselektion; niemand ist nicht versicherbar. “(Debor 2003) Auf diese Weise wird der Risikopool auf alle Mitglieder verteilt. Das System muss obligatorisch sein, sonst wird es nicht funktionieren. Wären die Beiträge zum universellen System freiwillig, hätte der Staat am Ende alle risikoreichen Zahler und keinen der risikoarmen gesunden Zahler. Wenn Profit ins Spiel kommt, sind die Kosten für die Versorgung hoch und die Auszahlungen der Versicherung niedrig. Dies ist der Hauptgrund dafür, dass Kanada sich geweigert hat, die Gesundheitsversorgung in das Freihandelsabkommen aufzunehmen. Ein zweigliedriges System wäre zum Scheitern verurteilt, und die Kanadier würden ihren allgemeinen Versicherungsschutz verlieren.
Die Gesundheitsversorgung ist immer rationiert. In den USA wird sie nach Kosten rationiert. Diejenigen, die es sich leisten können, erhalten die beste Versorgung. In Kanada wird sie nach Bedarf rationiert: Diejenigen, die die verfügbaren Einrichtungen am dringendsten benötigen, bekommen sie. Dies führt zu Wartelisten für Operationen und Tests. Diese Wartelisten sind jedoch in der Regel nicht sehr lang, vor allem in den bevölkerungsreicheren Gebieten. Wenn sich der Bedarf des Patienten ändert, kann er sofort nach oben verschoben werden. Die Kanadier bevorzugen eine Mischung aus sozialistischer Fürsorge und marktwirtschaftlicher Praktikabilität. Ausländische Studenten zahlen eine zusätzliche Gebühr von 50 bis 150 Dollar pro Semester für eine Versicherung, weil sie auf jeden Fall behandelt werden, so dass die Schulen im Voraus kassieren. Es gibt eine hohe Steuer auf Alkohol und Tabak, die oft als “Sündensteuer” bezeichnet wird. In vielen Studien wird hervorgehoben, dass die Lebenserwartung in Kanada zwar höher ist als in den USA, die Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheitsversorgung aber nur etwa halb so hoch sind wie in den USA. Himmelstein und Woolhandler (2003) stellen fest: “Mindestens 41 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten sind nicht krankenversichert, und Millionen weitere haben einen unzureichenden Versicherungsschutz.” Sie plädieren für ein nationales Gesundheitssystem mit einer einzigen Kasse. (Siehe ihre Liste der Gründe in ANHANG B).
Eine konsultierte Studie zeigte die Ergebnisse von Interviews mit Ärzten, die sowohl in den USA als auch in Kanada praktiziert haben. Es zeigte sich, dass mehr Ärzte Kanada wegen der niedrigeren Bezahlung verließen und mehr Unzufriedenheit mit dem System in Kanada äußerten. (Haynes, Haynes und Dykstra 1993) Zum Zeitpunkt dieser Umfrage befand sich das System jedoch noch in einem erheblichen Wandel. Hinzu kommt, dass die Wahrscheinlichkeit, wegen eines Kunstfehlers verklagt zu werden, in den USA fünfmal höher ist als in Kanada. Darüber hinaus haben die Ärzte in Kanada nichts mit den Kosten oder Zahlungen zu tun. Entscheidungen werden nach dem Bedarf getroffen.
Eine Amerikanerin, die jetzt in Quebec lebt, wurde von Trudy Lieberman (1990) von Consumer Reports interviewt, nachdem ihr Mann an einem bösartigen Melanom gestorben war. In der Ausgabe vom September 1990 wurde ein ganzer Artikel über den Verlust dieser Familie geschrieben, weil sie nicht behandelt werden konnte, bevor der Krebs sich ausbreitete. Laut Moore ist dies inzwischen ziemlich üblich geworden. Frau A. sagte, dass die Behandlung, die ihr Mann in Kanada erhielt, in den USA mindestens 2,5 Millionen Dollar gekostet hätte und er unter Schmerzen gestorben wäre, weil die Ärzte alles getan hätten, um das Geld zu erhalten, sobald Medicaid in Kraft getreten wäre, nachdem der Familie alles genommen worden war, was sie besaß. Sie sagte, dass ihr Mann nach der Diagnose endlich die Voraussetzungen für eine Versicherung erfüllte, und sie kaufte eine sehr teure Police, die mehr kostete als ihr Einkommen, um die eine Operation, die er hatte, abzudecken. Trotzdem hatten sie am Ende 30.000 Dollar Schulden. Sie verkauften alles und zogen nach Kanada, da ihr Mann kanadischer Staatsbürger war. Eines ihrer Kinder verletzte sich, bevor die Versicherung gültig wurde (3 Monate), und die Behandlung wurde trotzdem übernommen.
Health Care Canada bietet auf seinen Seiten Links zu Informationen über die Gesundheitskarten der Provinzen, einschließlich der Leistungen und Kosten: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/delivery-prestation/ptrole/index-eng.php#card. Die verschiedenen Pläne haben einen unterschiedlichen Versicherungsschutz und finanzieren den Anteil der Provinz unterschiedlich. Jeder hat jedoch Versicherungsschutz für die notwendige medizinische Versorgung. Für einige Operationen, Tests und Verfahren gibt es Warteschlangen. Aber jeder, der dringend Hilfe braucht, wird behandelt, und die Patienten werden nicht ohne Behandlung in Notunterkünfte verfrachtet. Warten die Menschen manchmal monatelang auf etwas wie einen koronaren Bypass? Ja. Allerdings wird diese Behandlung in den USA oft nicht von den Krankenkassen übernommen, und keiner der Millionen Nichtversicherten kann sie bekommen. US-Krankenhäuser können die Behandlung verweigern, nur weil der Patient nicht zahlen kann. Das wird in Kanada nicht passieren.
Einer der Hauptgründe, warum das kanadische System untersucht wurde, sind die niedrigeren Verwaltungskosten. (“Man braucht heute mehr Leute, um Blue Cross in Massachusetts zu verwalten, als für das gesamte kanadische Krankenversicherungssystem.”) (Judis, John B., 1993) “Obwohl fast jeder sechste Amerikaner nicht versichert ist, geben wir pro Kopf (einschließlich der Nichtversicherten) und als Anteil am Bruttoinlandsprodukt weit mehr für die Gesundheitsversorgung aus als die Bürger jedes anderen Landes.6” (DeGrazia, David, 2008) “Vergleicht man die Vereinigten Staaten mit ihrem Nachbarn Kanada, so geben die Vereinigten Staaten 12 Prozent des BSP für die Gesundheitsversorgung aus, während es in Kanada 8,6 Prozent sind.” (Jones, 1992) Der Unterschied hat sich seit der Abfassung dieses Artikels noch vergrößert, da die Verwaltungskosten in den USA sprunghaft angestiegen sind, während sie in Kanada im Wesentlichen gleich geblieben sind.
Die Unterschiede in der Lebenserwartung wurden in Moores Dokumentarfilm nicht erwähnt, aber es gibt einen zunehmenden Unterschied, wobei die Kanadier die klaren Gewinner sind. Die Lebenserwartung weißer Amerikaner war während des größten Teils des Zeitraums von 1850 bis 1950 gleich oder besser als die aller Kanadier (Haines und Steckel 2000, 696-7). Stephen J. Kunitz und Irena Pesis-Katz (2005) vermuten, dass “das kanadische System einer umfassenden, kostenlosen Versorgung am Ort der Leistungserbringung und mit einer stärkeren Betonung der Primärversorgung als in den Vereinigten Staaten im Allgemeinen vielleicht effektiver ist als das amerikanische System.”
Ein interessanter Teil von Moores Dokumentarfilm war der Vorschlag, dass ein Amerikaner durch die Heirat mit einer Kanadierin eine Gesundheitsversorgung erhalten könnte. Das stimmt, aber jeder Kanadier kann dies nur einmal tun, indem er sein lebenslanges Recht auf Sponsoring nutzt. Ein gemeinsames Leben im Common Law kann jedoch zu einer dauerhaften Aufenthaltsgenehmigung in Kanada berechtigen, die eine entsprechende Absicherung mit sich bringt. “Landed Immigrants”, wie sie genannt werden, haben in Kanada alle Rechte, außer dem Wahlrecht. Dieser kleine Teil ist also wahr, aber mit einigen Einschränkungen. Man kann nicht einfach einen geeigneten Kanadier finden und heiraten, um ins Land zu kommen. Es ist immer noch ein Einwanderungsantrag erforderlich.
Im Großen und Ganzen war Michael Moores Beschreibung des kanadischen Systems korrekt, aber er ließ die Tatsache außer Acht, dass es sich nicht um einen einzigen Plan handelt, sondern um 13 Pläne, die den Anforderungen des Bundes unterliegen. Alle Pläne müssen mindestens das im Canada Health Act vorgeschriebene Minimum bieten. Einige Provinzen bieten mehr. Die Gesundheitsversorgung in Kanada richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten, nicht nach seiner Zahlungsfähigkeit. Höhere Steuern und eine obligatorische Mitgliedschaft machen dies möglich. Das Ein-Zahler-System spart eine Menge Verwaltungskosten, und noch nie wurde jemand von einem Krankenhaus abgewiesen. Die Menschen suchen sich ihre Ärzte aus, und die Ärzte entscheiden, was nötig ist, und nicht nach den Kosten. Was die Person auf dem Golfplatz mit Michael sagte, ist wahr. Das System basiert auf der sehr kanadischen Auffassung, dass wir uns um unsere Leute kümmern müssen. (Was für eine sozialistische Idee!) Alle Kanadier und Personen mit legalem Aufenthalt sind versichert. Es werden keine Rechnungen verschickt und niemand wird abgewiesen, wenn er medizinische Hilfe benötigt. Sogar Rezepte sind erschwinglich. Michael Moore hat also nicht übertrieben, als er über das kanadische Gesundheitssystem sprach.
ANHANG A
Kurze E-Mail-Umfrage unter einigen in Kanada ansässigen Personen:
1. In welchem Bundesland wohnen Sie?
2. Haben Sie in einer anderen Provinz gelebt? Wenn ja, geben Sie bitte an, in welchem Bundesland Sie leben, und antworten Sie auch für das zweite Bundesland, in dem Sie leben.
3. Wie funktioniert die Gesundheitsversorgung in Ihrer Provinz?
4. Wie wird die Gesundheitsversorgung bezahlt?
5. Wer bezahlt den Arzt?
6. Wo können Sie medizinische Versorgung erhalten?
7. Was ist abgedeckt?
8. Behandeln die Krankenhäuser alle Menschen, die in die Notaufnahme kommen?
ANHANG B
TABELLE 1 – Wesentliche Merkmale einer staatlichen Einheits-Krankenversicherung
Universeller, umfassender Versicherungsschutz: Nur eine solche Abdeckung gewährleistet den Zugang, vermeidet ein “2-Klassen-System” und minimiert den Verwaltungsaufwand
Keine Zahlungen aus eigener Tasche: Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen sind Zugangshindernisse, verwaltungstechnisch umständlich und für die Kostendämpfung unnötig
Ein einziger Versicherungsplan in jeder Region, der von einer öffentlichen oder halböffentlichen Stelle verwaltet wird: Ein zersplittertes Zahlungssystem, das private Unternehmen mit der Verwaltung betraut, sorgt für die Verschwendung von Milliarden von Dollar für nutzlose Papierkram und Gewinne. Privatversicherungen, die den öffentlichen Versicherungsschutz duplizieren, fördern eine 2-Klassen-Versorgung und treiben die Kosten in die Höhe: Eine solche Duplizierung sollte verboten werden.
Globale Betriebsbudgets für Krankenhäuser, Pflegeheime, HMOs und andere Anbieter, mit separater Zuweisung von Kapitalmitteln: Die Abrechnung auf Patientenbasis führt zu unnötigem Verwaltungsaufwand und Kosten. Die Erlaubnis, Betriebsmittel für Kapitalinvestitionen oder Gewinne abzuzweigen, untergräbt die Gesundheitsplanung und verstärkt die Anreize für unnötige Behandlungen (im Rahmen von Honorarverträgen) oder Unterbehandlungen (in HMOs).
Freie Wahl der Leistungserbringer: Die Patienten sollten die Möglichkeit haben, sich von jedem zugelassenen Gesundheitsdienstleister versorgen zu lassen, ohne finanzielle Anreize oder Strafen
Öffentliche Rechenschaftspflicht, kein Unternehmensdiktat: Die Öffentlichkeit hat ein absolutes Recht darauf, die allgemeinen gesundheitspolitischen Maßnahmen und Prioritäten demokratisch festzulegen, aber medizinische Entscheidungen müssen von Patienten und Leistungserbringern getroffen werden und dürfen nicht aus der Ferne diktiert werden. Die Marktmechanismen stärken in erster Linie die Arbeitgeber und Versicherungsbürokraten, die enge finanzielle Interessen verfolgen
Verbot von gewinnorientierten Gesundheitsdienstleistern: Gewinnstreben verzerrt unweigerlich die Versorgung und lenkt Ressourcen von Patienten zu Investoren um
Schutz der Rechte der Beschäftigten im Gesundheitswesen und bei den Versicherungen: Eine Reform im Rahmen der Einheitskasse würde die Arbeitsplätze von Hunderttausenden von Menschen vernichten, die derzeit Abrechnungen, Werbung, die Feststellung der Anspruchsberechtigung und andere überflüssige Aufgaben erledigen. Diesen Arbeitnehmern muss eine Umschulung und Vermittlung in sinnvolle Arbeitsplätze garantiert werden (Himmelstein und Woolhandler, 2003).
Referenzen