American Connection Flug 5966 Forschungspapier

Words: 1608
Topic: Luftfahrt

Abstrakt

In dieser Abhandlung geht es um den Corporate Airlines Flug 5966, eine BAE-J3201, N875JX, die am 19. Oktober 2004 in Kirksville, Missouri, abgestürzt ist. Obwohl die Fluggesellschaft Corporate Airlines hieß, handelte es sich um einen “American Connection”-Flug. Der Flug sollte vom Lambert-St. Louis International Airport in St. Louis, Missouri, starten und auf dem Kirksville Regional Airport in Kirksville, Missouri, landen.

Auf einem Instrumentenflugplan stürzte das Flugzeug im Endanflug gegen 19.30 Uhr wegen eines Zusammenstoßes mit Baumwipfeln unterhalb der Mindestsinkflughöhe ab, wobei das Flugzeug zerstört wurde und ein Feuer nach dem Aufprall entstand. Das Flugzeugunglück wurde durch menschliche Faktoren und meteorologische Bedingungen verursacht, was zwei Schwerverletzte und dreizehn Tote zur Folge hatte. Das Flugzeug selbst wurde durch die Wucht des Aufpralls und das Feuer nach dem Aufprall fast vollständig zerstört.

Einleitung: Absturz von Flug 5966

Flug 5966 von Corporate Airlines folgte der Flugroute, die vom internationalen Flughafen Lambert-St. Louis nach Kirksville, Missouri, führte. Am 19. Oktober 2004 stürzte dieser zweimotorige Jetstream in der Nähe von Kirksville ab, wobei 13 Menschen getötet und zwei verletzt wurden.

Das NTSB (National Transportation Safety Board) stellte fest, dass die Ursache des Zwischenfalls in der Unfähigkeit der Piloten lag, fundierte Verfahren zu befolgen und einen Nichtpräzisionsanflug bei Nacht unter Instrumentenwetterbedingungen sorgfältig durchzuführen und zu leiten. Diese Abweichungen betrafen die Tatsache, dass die Piloten den Sinkflug unterhalb der Standardhöhe durchführten, bevor die erforderlichen visuellen Hinweise vorlagen (die nicht moderiert wurden, bis das Flugzeug auf die Bäume aufschlug), sowie ihre Unfähigkeit, die Verfahren zur Verteilung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten zwischen dem fliegenden und dem überwachenden (nicht fliegenden) Piloten zu befolgen. Zu den weiteren Faktoren, die zu dem Unfall beitrugen, gehörte das Versäumnis der Piloten, standardisierte Call-Outs zu geben und die geltenden Vorschriften der Bundesluftfahrtbehörde zu befolgen, wonach der Sinkflug nur in den Regionen zulässig ist, in denen eine sichere Hindernisfreigabe gegeben ist oder die Vorbedingung der Einhaltung der Flughafenbefeuerung erfüllt ist. Zu den möglichen Ursachen für diese unhaltbare Leistung der Piloten gehörten ihr Versagen, eine professionelle Atmosphäre zu schaffen, und ihre Übermüdung (NTSB, 2006). Wie die Zeitung Star berichtet, waren einige der dreizehn Passagiere Ärzte, die ein medizinisches Seminar an der Hochschule für Osteopathische Medizin hätten besuchen sollen.

Die ersten Aufprallspuren (zwei beschädigte Bäume wurden gefunden) wurden etwa 1,5 Meilen südlich der Landebahn beobachtet. Das Flugzeug kollidierte zuerst mit Bäumen in einer Höhe von 50 Fuß über dem Gelände, und abgebrochene Bäume wurden in nördlicher Richtung vom Hauptwracksektor gefunden. Viele der abgebrochenen Bäume konnten im Wrackbereich brennend gefunden werden. Die Hauptteile der Trümmer, einschließlich der Überreste des Rumpfes und des Leitwerks, eines Teils des zerbrochenen linken Flügels, des rechten Flügels und der Teile des rechten Triebwerks und des Propellers des Flugzeugs, wurden in einem kreisförmigen Bereich mit einem Durchmesser von etwa 30 Fuß gefunden und waren durch das Feuer erheblich beschädigt. Die meisten Teile des Flugzeugwracks und das umliegende Gebiet (Vegetation) brannten.

Das Gutachten zum Absturz von Flug 5966

Die Hauptfrage, die das Gutachten zu beantworten hatte, war, ob alle technischen und Ausbildungsanforderungen und Inspektionen vor dem Flug durchgeführt und erfüllt wurden. Der Flugkapitän und der Erste Offizier waren gemäß den Bundesvorschriften ordnungsgemäß qualifiziert und zertifiziert, erhielten die vorgeschriebene Ausbildung und erfüllten alle Anforderungen des Unternehmens, das sie beschäftigte. Die Mitglieder der Flugbesatzung besaßen auch alle erforderlichen ärztlichen Bescheinigungen, die für den Flugbetrieb gemäß 14 Code of Federal Regulations (Part 121) erforderlich sind.

Was die technischen Parameter des Flugzeugs betrifft, so waren diese ebenfalls ordnungsgemäß zertifiziert und gut gewartet. Das Flugzeug wurde in Übereinstimmung mit allen erforderlichen Vorschriften, Normen und Branchenpraktiken gewartet. Bei der Begutachtung wurden keine Struktur-, Triebwerks- oder Systemfehler und -mängel vor dem Flug festgestellt (McCarty & Wagner, 2004).

Außerdem wurden die Beladung des abgestürzten Flugzeugs und seine Fracht nicht als Unfallursache angesehen. Ungeachtet der Tatsache, dass das Wetter nicht zu den Hauptursachen des Unfalls gehörte, erschwerten die niedrige Flughöhe und die erheblich eingeschränkte Sicht auf dem Flughafen Kirksville die Durchführung eines Nichtpräzisionsanflugs und stellten eine Herausforderung für die Piloten des Flugzeugs dar. Die Beobachtung zum Zeitpunkt des Unfalls ergab einen Wind von etwa 6 Knoten, eine Sichtweite von etwa 4 statute miles, eine Temperatur von 9 Grad Celsius, eine Flughöhe von 300 Fuß und einen Höhenmesser von 29,96 Inch hg. Die Sichtweite schwankte bei Nebel zwischen 3 und 5 Meilen und die Flughöhe schwankte deutlich zwischen 300 und 500 Fuß über Grund. Ferner ergab die Analyse, dass sich eine Kaltfront von Westen nach Südwesten aus Richtung des westlichen Kentucky durch das Tiefdruckgebiet im westlichen Missouri, nördlichen Texas und südlichen Oklahoma erstreckte. Die gesammelten Informationen zeigten auch einen ausgedehnten Wolkensektor entlang und nördlich der Frontgrenzen der Region sowie Niederschläge.

Was Corporate Airlines betrifft, so entsprachen ihre Verfahren, Schulungsprogramme und Richtlinien den etablierten Branchenstandards und -praktiken. Die Flugsicherung befolgte die Anweisungen ordnungsgemäß und setzte die für eine erfolgreiche Landung des Flugzeugs erforderlichen Navigations-, Kontroll- und Regelungsfunktionen kohärent um. Die Piloten erhielten alle erforderlichen Informationen zu den Flugparametern und zur Landung, und das Flugsicherungspersonal sorgte für eine ständige Kommunikation zu den notwendigen Fragen der Flugroute, des Wetters und der technischen Ausstattung.

Ferner wurde festgestellt, dass die Notfallmaßnahmen keine negativen Auswirkungen auf das Ausmaß und die Überlebensfähigkeit des Unfalls hatten. Es ist wichtig anzumerken, dass die in das Flugzeugsystem eingebetteten technischen Fähigkeiten wie ein verbessertes Warnsystem für Bodennähe, das nicht verfügbar war, eine Warnung gegeben hätten, die dazu beigetragen hätte, eine Kollision des Flugzeugs mit Bäumen zu vermeiden. Das System ist in der Bundesverordnung erst seit dem 29. März 2005 vorgeschrieben.

Es ist wichtig festzustellen, dass die Sinkgeschwindigkeit des Flugzeugs von 1.200 (fpm) zwar mit den Verfahren des Unternehmens übereinstimmte, aber von den bestehenden Richtlinien der Federal Aviation Administration abwich, die einen Sinkflug mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 1.000 fpm unter 1.000 Fuß über dem Boden empfehlen.

Es kann also behauptet werden, dass die Piloten es versäumt haben, die festgelegten Verfahren und Anweisungen zu befolgen, die eine wirksame Überwachung der Sinkgeschwindigkeit des Flugzeugs und der Höhe über dem Gelände in den späteren Phasen des Anflugs vorsehen, und sich stattdessen auf visuelle Hinweise verlassen haben, die keine Genauigkeit garantieren. Diese Informationen waren auf den Monitoren im Cockpit verfügbar, aber die Piloten waren größtenteils damit beschäftigt, die Anfluglichter zu beobachten.

Die Piloten waren auch mit unwichtiger Kommunikation unterhalb von 10.000 Fuß beschäftigt, was gegen die Cockpitvorschriften verstieß und eine unhaltbare und unsterile Cockpitumgebung schuf, die zu einer erheblichen Abweichung von den Vorschriften und Standardverfahren, der Ordnung und Disziplin der Besatzung, der Aufgabenverteilung und den Anforderungen an die Professionalität führte, was wiederum das Sicherheitsniveau verringerte und möglicherweise der Hauptfaktor war, der zu den schlechten Leistungen der Piloten beitrug (Federal Aviation Administration, 2006).

Im Falle der Einhaltung der Regeln für ein steriles Cockpit hätten die Piloten die Standardregeln und bewährten Verfahren beibehalten können, was aber leider nicht der Fall war. Nach den Standardrichtlinien hätte der Flugkapitän die Sinkgeschwindigkeit verringern müssen, als sich die Ebene der Mindestabstiegshöhe näherte, und der Erste Offizier hätte nach denselben Richtlinien die Entscheidung des Flugkapitäns anfechten und den Sinkflug mit einer höheren als der zulässigen Geschwindigkeit beenden müssen.

Der Einsatz von Anflugmethoden und -techniken mit konstantem Sinkwinkel, die den Flugweg stabilisieren und eine moderate Sinkrate sowie eine gute Hindernisfreiheit gewährleisten, hätte das Flugzeug sicherlich besser für eine erfolgreiche Durchführung von Anflug und Landung positioniert. Das Problem besteht darin, dass die derzeitigen Vorschriften, die es den Flugzeugen gestatten, unter eine Mindestsinkflughöhe abzusteigen, nur dann sicher sind, wenn die Hindernisfreiheit gewährleistet ist; ist das Gegenteil der Fall, ist das Sicherheitsniveau hinreichend reduziert und Nichtpräzisionstechniken sind schwer umzusetzen. Dies gilt insbesondere bei niedrigen Flughöhen, in der Nacht und bei wetterbedingten Sichtbehinderungen. Darüber hinaus können diese Vorschriften die Piloten eines Flugzeugs manchmal dazu veranlassen, weit unter die Mindesthöhe abzusteigen, um visuelle Anhaltspunkte zu erhalten, die es dem Flugzeug ermöglichen, seinen Anflug fortzusetzen, wie im Falle eines verunglückten Flugzeugs.

In Anbetracht der Tatsache, dass weniger als die erforderliche Nachtruhezeit zur Verfügung stand, der früh gemeldeten Dienstzeit und der Länge des Arbeitstages der Piloten, der Gesamtzahl der Flugabschnitte, der verschiedenen anspruchsvollen Bedingungen, wie z. B. dem Nichtpräzisions-Instrumentenanflug, der manuell bei schlechter Sicht und niedrigen Wolkenhöhen geflogen wird, und der schwierigen und langen Arbeitstage, ist es sehr wahrscheinlich, dass die Müdigkeit der Piloten erheblich zu ihrer schlechten Leistung und zu unangemessenen Entscheidungen beigetragen hat (NTSB Preliminary Report, 2004).

Wie aus dem Gutachten hervorgeht, spiegeln die bestehenden Federal Aviation Regulations leider nicht die jüngsten Forschungsergebnisse zu Schlaf und Müdigkeit von Piloten wider, was das Risiko erhöht, dass Piloten ihre Aufgaben unter erheblichen Müdigkeitsbedingungen ausführen. In dieser Hinsicht wird die Bereitstellung zusätzlicher müdigkeitsbezogener Schulungen für Piloten, wie sie beispielsweise im Rahmen des Operator Fatigue Management Program des Verkehrsministeriums entwickelt werden, sicherlich das Bewusstsein und die Professionalität der Piloten bei der Nutzung von Techniken zur Vermeidung von Müdigkeit erhöhen, was die Sicherheit von Flügen unmittelbar verbessern wird.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass eine wirksame Politik zur Erfassung der aufgezeichneten Daten die wichtigste Voraussetzung für die Verhinderung künftiger Unfälle ist und in einer spezifischen Methodik entwickelt werden sollte. Der Absturz des Fluges 5966 zeigt, dass die derzeitigen Vorschriften und Ausbildungssysteme im Hinblick auf die Sicherheit von Fluggästen und Besatzungsmitgliedern verbessert werden sollten. Dies würde natürlich gemeinsame Anstrengungen aller Beteiligten in der Branche und der staatlichen Regulierungsbehörden erfordern.

Referenzen

Federal Aviation Administration (2006). Pflichten von Flugbesatzungsmitgliedern. FAR 121.542. 2007. Web.

McCarty, M. & Wagner, M. (2004). Flug der Engel: Ein kleines Flugzeug, zwei Piloten, 13 Passagiere – ein entsetzlicher Absturz. Dayton Daily News.

NTSB (2006). Zusammenstoß mit Bäumen und Absturz kurz vor der Landebahn, Corporate Airlines Flug 5966. Flugunfallbericht NTSB/AAR-06/01. Washington, DC: National Transportation Safety Board.

Vorläufiger NTSB-Bericht (2004). DCA05MA004. Nationale Verkehrssicherheitsbehörde. 2007. Web.